Kem dưỡng trắng da 365 ngày

Phần 1. Một vài nét lịch sử về điều trị suy tim tâm thu và nguyên tắc điều trị
1. Vài nét về lịch sử điều trị suy tim tâm thu
Digitalis là thuốc đầu tiên được Withering(Anh) công bố từ năm 1785 dùng trong điều trị chứng phù và đã có nhận xét thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim. Các nghiên cứu sau này đã chứng minh digitalis là một glucosid trợ tim và có tác dụng lợi tiểu. Do triệu chứng nổi bật của suy tim là ứ phù nên từ đầu thế kỷ 20 thuyết về ứ phù đã được đưa ra để giải thích suy tim và đây là thời kỳ của 2 loại thuốc digitalis và lợi tiểu tồn tại khá lâu dài. Một số thuốc lợi tiểu sau đó đã được phát hiện: Pugh và Wyndham năm 1949 với các thuốc lợi tiểu thuỷ ngân, nhóm thuốc này hiện không còn được dùng vì có nhiều tác dụng phụ bất lợi, Novello và Sprague năm 1957, Slater và Nabarro năm 1958 với chlorothiazid
Trong các thập kỷ 50 và 60 tiếp theo các tiến bộ kỹ thuật cho phép hiểu sâu những thay đổi huyết động trong suy tim, người ta thấy có vai trò của tiền gánh và hậu gánh bên cạnh sức co bóp cơ tim nên đã đề ra thuyết về huyết động và cho rằng các thuốc làm tăng co bóp cơ tim, các thuốc lợi tiểu và các thuốc giãn mạch là những tiếp cận hợp lý nhất trong điều trị chứng bệnh này. Với các thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim, từ cuối thập kỷ 60 vì digitalis bị nghi ngờ về tính hiệu lực trong suy tim mạn tính có nhịp xoang người ta bắt đầu đi tìm những thuốc trợ tim mới nhưng rất tiếc đến nay các thuốc tìm được mới chỉ tháy có hiệu lực trong suy tim cấp tính chưa dùng được lâu dài trong suy tim mạn tính; với các thuốc giãn mạch từ thập kỷ 70 nhiều thuocó đã được đề xuất như notroprusiat, phentolamin, hydralazin, các nitrat trên lâm sàng các thuốc giãn mạch đã thực sự cải thiện các triệu chứng cho các bệnh nhân suy tim và trong một chừng mực nhất định đã làm giảm tử vong
Đầu thập kỷ 80 người ta thấy các thuốc đã dùng chỉ làm giảm nhanh các triệu chứng lâm sàng mà không tác động trực tiếp đến cơ tim đã bị suy, chưa thấy có lợi ích lâu dài đến tái cấu trúc và chức năng cơ tim nên có lẽ là chưa đầy đủ, mặt khác có những bệnh nhân đã có rối loạn chức năng của thất nhưng chưa có biểu hiện lâm sàng, chưa cần thiết phải dùng các thuốc trên nhưng cũng cần được điều trị để hạn chế tiến triển sang suy tim có triệu chứng. Lúc này nhiều nghiên cứu sâu hơn cho thấy rõ hơn vai trò của hệ thần kinh giao cảm và các hormon gây co mạch có lợi trong đáp ứng tức thời khi bị suy tim nhưng nêếu kéo dài thì sẽ gây tổn hại đến cấu trúc và chức năng của cơ tim, qua đó dần dần hình thành thuyết thần kinh- nội tiết, sau này bổ sung thêm vai trò của các cytokin. Người ta cho rằng can thiệp vào chính khâu này là trực tiếp can thiệp vào các rối loạn cấu trúc(như làm gảim phì đại thất trái....) và các rối loạn chức năng của cơ tim có ảnh hưởng không tốt đến khả năng của thất nhận máu và/hoặc tống máu, đây mới là biện pháp điều trị có thể cải thiện được tình trạng lâm sàng và thời gian sống thêm một cách cơ bản cho các bệnh nhân suy tim. Từ thuyết mới này các thuốc can thiệp vào hệ renin-angiotensin-aldosteron như các chất ức chế men chuyển rồi các chất chẹn thụ cảm thể AT1 của angiotensin II, các chất đối kháng aldosteron, các chất can thiệp vào hệ giao cảm như các chất ức chế thụ cảm thể beta đơn thuần hoặc ức chế cả thụ cảm thể giao cảm alpha và bêta được đưa vào điều trị. Hiệu lực của các thuốc này thấy rõ qua nhiều nghiên cứu lớn đã cải thiện được tiên lượng của suy tim nhưng gần đây đã có một số nhận xét cho rằng kết quả đó khoôg duy trì được lâu dài làm cho tỷ lệ tử vong do suy tim vẫn còn cao, một trong những lý do được nêu nên là các thuocó đã được tìm ra chưa ngăn chặn được hoàn toàn các rối loạn về thần kinh- thể dịch, ví dụ như với các chấtg ức chế men chuyển các chất này không ức chế được đầy đủ hệ renin-angiotensin-aldosteron vì angiotensin II cũng như aldosteron còn được hình thành qua nhiều con đường khác trong cơ thể. Một số thuocó khác đang được nghiên cứu theo hướng khắc phục những hạn chế đó như các chất ức chế renin, các chất đối kháng endothelin, các chất ức chế men endopeptidase trung tính, các chất kích thích các peptid thải natri ANP và BNP, các chất đối kháng cytokin, các chất can thiệp vào chuyển hoá tế bào... hy vọng sẽ mở ra được những triển vọng mới trong điều trị có hiệu lực hơn suy tim
2. Mục tiêu điều trị
Mục tiêu điều trị suy tim tâm thu là làm giảm các triệu chứng làm cho suy tim tiến triển chậm lại, các biến chứng nặng ít xuất hiện, cải thiện khả năng gắng sức cùng chất lượng sống của bệnh nhân và cuối cùng là kéo dài đời sống cho bệnh nhân, giảm số lần vào viện, giảm tỷ lệ tử vong.
Suy tim tâm thu xảy ra khi các cơ chế bù trừ của cơ thể bị vượt qua, các rối loạn về huyết động cùng những thay đổi về thần kinh- nội tiết xuất hiện kéo dài, vì vậy điều trị suy tim tâm thu ngay nay không chỉ giới hạn trong việc làm thuyên giảm các triẹu chứng mà phải quan tâm can thiệp vào quá trình gây nên rối loạn chức năng thất trái, quá trình này tiến triển độc lập với sự phát triển của các triệu chứng.
Điều trị suy tim cần được tiến hành rất sớm từ khi mới có dấy hiện rối loạn chức năng thqam thu thất trên siêm âm tim hoặc trên các thăm dò khác mà chưa có triệu chứng lâm sàng, chậm nhất là khi mới bắt đầu có các triệu chứng đó để hạn chế tiến triển xấu của suy tim, kéo dài đời sống cho các bệnh nhân.
3. Những nguyên tắc chính trong điều trị
3.1 Điều trị nguyên nhân gây nên suy tim
- Xử trí phẫu thuật hay thực hiện các can thiệp tim mạch khi thấy có chướng ngại cơ giới như trong các bệnh van tim, các bệnh tim bẩm sinh, bệnh viêm màng ngoài tim co thắt, nong và đặt stent động mạch vành hay làm cầu nối chủ- vành trong bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim... để phục hồi tìh trạng huyết động bình thường của tim.
- Hoặc tích cực điều trị nội khoa các bệnh chính khác gây suy tim như bệnh mạch vành, bệnh tăng huyết áp, bệnh đái tháo đường, chứng cường giáp... Điều trị tốt các bệnh mạn tính này sẽ laà chậm tiến triển xấu của suy tim
3.2 Loại bỏ các điều kiện thuận lợi cho suy tim tiến triển xấu
Giải quyết những yếu tố có nguồn gốc từ tim hay ngoài tim như dự phòng và điều trị rối loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền, dự phòng và điều trị rối loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền, dự phòng các cơn tăng huyết áp kịch phát, dự phòng và điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, thiếu máu, tránh các gắng sức thể lực nặng bất thường, tránh stress... là những yếu tố làm cho suy tim mất bù, tiến triển xấu
3.3 Điều trị triệu chứng suy tim
Ngoài các beịen pháp không dùng thuốc được coi là có vai trò rất quan trọng làm nền tẳng trong điều trị nhiều loại thuốc và biện pháp sau đây đã và còn đang được dùng:
- Các thuốc can thiệp vào huyết động:
+ Các thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim: các glucosid trợ tim như digoxin, uabain..., các thuốc kích thích thụ cảm thể giao cảm beta như dopamin, dobutamin..., các thuốc ức chế men phosphodiesterase như amiron, enoximon...
+ Các thuốc làm giảm tiền gánh hoặc/và giảm hậu gánh: các thuocó lợi tiểu, các thuốc giãn mạch như nitrat, các chất ức chế men chuyển, các chất ức chế thụ cảm thể AT1 của angiotensin II. Các thuốc này cải thiện điều kiện hoạt động của cơ tim và làm tăng tác dụng của các thuốc trợ tim
- Các thuốc can thiệp vào cơ chế thần kinh- nội tiết- cytokin
+ Một số thuốc đã nêu trên như các chất ức chế men chuyển, các chất chẹn thụ cảm thể AT1 của angiotensin II. Các glucosid trợ tim cũng can thiệp vào hệ thần kinh giao cảm
+ Các chất ức chế thụ cảm thể giao cảm beta: các thuốc này can thiệp vào hệ giao cảm làm phục hồi mật độ các thụ cảm thể beta 1 ở cơ tim đã bị giảm do suy tim và làm tăng khả năng đáp ứng với catecholamin
+ Các thuốc đang được nghiên cứu: các chất ức chế renin, các chất đối kháng endothelin, các chất ức chế men endopeptidase trung tính, các chất kích thích các peptid thải natri ANP và BNP, các chất đối kháng cytokin, các chất can thiệp vào chuyển hoá tế bào....
- Tạo nhịp tim: trong một số trường hợp có rối loạn tính đồng bộ trong hoạt động của tim
- Ghép tim khi điều trị nội khoa không có kết quả
4. Các biện pháp điều trị không dùng thuốc
Thay đổi lối sống cho phù hợp là rất cần thiết đối với các bệnh nhân đã bị suy tim
4.1 Chế độ ăn
- Giảm muối: với suy tim độ II và III theo NYHA không cần phải ăn nhạt hoàn toàn vì đã có thuốc lợi tiểu nhưng cũng phải giảm natri trong khi chế biến thức ăn chỉ nên cho khoảng 2-3g không quá 4g muối ăn hàng ngày. Với suy tim độ IV thì cần giảm muối chặt chẽ hơn có khi phải ăn nhạt hoàn toàn. Ngoài muối ăn không được dùng thức ăn có nhiều muối như dưa cà, thịt ướp, cá khô, các loại bánh mặn... không dùng nước uống có chứa nhiều natri như mì chính(natri glutamat), nước khoáng có nhiều natri bicarbonat...
- Giảm nước: nói chung không cần thiết phải giảm lượng nước vào cơ thể vì đã có thuốc lợi tiểu trừ ở thời kỳ trơ với các thuốc bệnh nhân vẫn khó thở hoặc phù, có tràn dịch trong các màng, khi đó chỉ cho 500-1000ml mỗi ngày. Với các bệnh nhân có giảm natri máu nhiều cũng cần giảm lượng nước đưa vào cơ thể. Thường xuyên phải cân bệnh nhân nhất là ở các độ III, IV theo NYHA để kiểm soát tình hình nước vào và ra đánh giá tình hình ứ nước trong cơ thể
- Dùng các rau quả tươi chứa nhiều kali, vitamin nhất là các chất chống oxy hoá(vitamin A, C, E, caroten...)
- Với bệnh nhân có bệnh mạch vành không dùng các thực phẩm có nhiều cholesteron, tăng protid thực vật và lipid thực vật trong khẩu phần ăn hàng ngày
- Giảm cân nếu béo, đưa BIM xuống <>4.2 Chế độ sinh hoạt
- Thay đổi lối sống, cách sinh hoạt trong ngày để có cuộc sống thoải mái, không bị lo nghĩ căng thẳng. Tránh các xúc động mạnh. Stress làm tăng hoạt động hoạt tính giao cảm, nhịp tim nhanh không có lợi
- Bỏ thuốc lá: monoxyd carbon(CO) trong khói thuốc lá gắn với huyết sắc tố gấp 200lần hơn oxy đẩy oxy khỏi HbO2 do đó làm giảm cung cấp oxy cho các mô và cho lớp nội mạc mạch máu
4.3 Chế độ làm việc và nghỉ ngơi
- Chế độ làm việc và nghỉ ngơi hợp lý là một yêu cầu rất quan trọng đối với bệnh nhân suy tim vì cơ tim đã bị suy yếu. Về nguyên tắc mức độ làm việc, hoạt động và nghỉ ngơi phụ thuộc vào độ suy tim. Với công việc đang làm khi đã bị suy tim thì nên chuyển sang công việc tĩnh tại, không đòi hỏi phải di chuyển nhioều
- Với suy tim độ I theo NYHA bệnh nhân vẫn có thể tiếp tục công việc và các hoạt động bình thường nhưng nên tránh những công việc đòi hỏi phải gắng sức nhất là về thể lực, trong ngày phải bố trí có thời gian nghỉ ngơi. Với suy tim độ II cần phải giảm mức độ hoạt động, thời gian nghỉ trong ngày nhiều hơn, bảo đảm tốt giấc ngủ. Với suy tim độ III mà hoạt động dưới mức bình thường đã gây khó thở, mệt thì không thể tiếp tục được công việc cũ, cần nghỉ ngơi và chỉ làm những việc nhẹ thích hợp. Với suy tim độ IV hoặc có đợt tiến triển xấu thì phải nghỉ hoàn toàn thậm chí nghỉ trên giường trong thời gian tối thiểu cần thiết cho điều trị
- Nếu đi nghỉ hoặc an dưỡng thì không nên đến những nưoi có độ cao, khí hậunóng và độ ẩm cao
4.4 Chế độ vận động thể lực
Với bệnh nhân suy tim các độ I, II theo NYHA và độ II những đã ổn định với điều trị nên hướng dẫn tập vận động thể lực nhẹ nhành, đều đặn mỗi ngày như đi bộ, tập thở, tập thể dục tại chỗ.... trong 20-30 phút vào buổi sáng và buổi chiều để cải thiện dần dần khả năng gắng sức; không được vận động thể lực nhiều đến mức thấy khó thở, mệt; cũng không được làm những động tác đòi hỏi gắng sức thể lực mạnh và kéo dài
Vận động thể lực là cần thiết đối với bệnh nhân suy tim vì cơ chế bù trừ trong suy tim mạn tính đã gây co mạch ngoại vi làm giảm lượng máu tới da và các cơ gây nên nhiều biến đổi về mô học và chuyển hoá làm cho da lạnh, mỏi cơ, yếu cơ, teo cơ, vận động thể lực giúp cho máu đến các cơ nhjiều hơn, khắc phục được một phần nhưữn hậu quả như làm tăng sức cơ kể cả các cơ tham gia vào hô hấp, làm cho nhịp tim bớt nhanh khi nghỉ, hô hấp tốt hơn, cải thiện chức năng tâm trương và tâm thu của thất
Vận động thể lực làm cho những biến đổi về chuyển hoá do suy tim bớt nặng nề: nghiên cứu của Miotti và cs(1990) của Adamopoulos và cs(1993)... cho thấy vận động thể lực làm bớt giảm phosphocreatinin, ATP và làm tăng tốc độ phục hồi ATP trong các cơ bắp khi gắng sức.Nghiên cứu của Miller và cs trên thực nhiệm cho thấy nếu làm tăng dòng máu đến các cơ thì lớp nội mạc thành mạch tăng sản sinh EDRF/NO gây giãn mạch
Chỉ nên ngừng vận động thể lực khi có đợt tiến triển xấu(suy tim mất bù) hoặc suy tim ở độ IV theo NYHA, nhưng cũng không nên nghỉ kéo dài và vẫn phải có những vận động thụ động nhẹ nhàng đối với từng nhóm cơ(xoa bóp...) để tăng lượng máu đến các cơ và tránh nguy cơ huyết khối tĩnh mạch nhất là ở chi dưới do nằm bất động
4.5 Vấn đề đi lại
Hạn chế những chuyến đi xa nhất là với suy tim từ độ III trở lại. Có thể đi máy bay trên tuyến đường ngắn tốt hơn là đi ô tô trên đoạn đường dài; với bệnh nhân suy tim nặng, bay đường dài là không có lợi vì dễ bị mất nước, phù chân, có thể bị huyết khối tĩnh mạch thậm chí bị nghẽn mạch phổi....
4.6 Vấn đề hoạt động tình dục và thai nghén
- Hạn chế hoạt động tình dục nhất là với các bệnh nhân ở độ III, IV theo NYHA vì những gắng sức cùng xúc cảm mạnh là không có lợ dễ làm suy tim tiến triển xấu đi
- Phụ nữ suy tim không nên mang thai vì thai nghén và sinh nở dễ làm suy tim nặng lên trở nên mất bù; dùng dụng cụ ngừa thai là tốt hơn thuốc tránh thai

Trong suy tim tâm thu do giảm sức co bóp cơ tim nên cung lượng tim giảm, huyết áp thấp trong khi thể tích máu cuối tâm trương tăng dẫn tới ứ máu trong thất rồi trong nhĩ và cuối cùng là ứ máu trong hệ tiểu tuần hoàn. Cơ thể phản ứng lại bằng một loạt cơ chế thích ứng tại tim và ngoài tim để cố gắng giữ được cung lượng tim và HA và nhất là bảo đảm cung lượng máu cho những khu vực cần ưu tiên như não và tim
1. Các cơ chế thích ứng khi có giảm cung lượng tim
1.1 Các cơ chế thích ứng tại tim:
* Giãn thất: lượng máu tống đi giảm trong khi lượng máu về tim không thay đổi dẫn đến tăng lượng máu cuối thì tam trương của thất và làm giãn các sợi cơ thất tương ứng với thể tích máu tăng lên trong thất làm giãn cơ thất. Đây là phản ứng thích ứng đầu tiên của tim để tránh quá tăng thể tích và áp lực. Vì điều này trước mắt có lợi theo định luật Frank-Starling, các sợi cơ tim được kéo dài hơn sẽ làm tăng sức co bóp và làm tăng thể tích tống máu của thất
Định luật Frank- Starling:
Định luật này biểu thị mối quan hệ giữa mức độ kéo dài của các sợi cơ thất và khả năng tống máu của thất: Máu đổ về tim nhiều hơn thì thất càng chứa nhiều máu, các sợi cơ thất cang bị căng và kéo dài làm cho sức co bóp tống máu tâm thu của thất mạnh hơn cho tới một giới hạn nhất định thì quan hệ đó lại diễn ra ngược lại, sức co bóp cơ tim giảm.
* Cường giao cảm: Hệ thần kinh giao cảm được hoạt hoá, do:
+ Do giảm áp lực trong động mạch là hậu quả của giảm cung lượng tim đã tác động đến các thụ cảm thể về áp lực ở xoang cảnh và quai động mạch chủ, tác động này xảy ra sớm nhất
+ Do các sợi cơ nhĩ bị căng làm các thụ thể ở nhĩ mất nhạy cảm, không ức chế được hệ giao cảm
+ Do sự can thiệp của các sợi C ở các bắp khi bị giảm tưới máu
Tại cơ tim noradrenalin được giải phóng từ các hạt dự trữ ở đầu tận cùng các sợi giao cảm hậu hạch, hormon này làm tăng sức co bóp cơ tim và tăng tần số tim thôgn qua TCT ò nhất là ò1 ở các tế bào cơ tim để cố gắng đưa được cung lượng tim trở lại như cũ
* Phì đại thất: Tăng lượngmáu cuối thì tâm trương của thất tức là tăng tiền gánh sẽ làm tăng lực căng thành thất, tình trạng này nếu kéo dài sẽ kích thích cơ tim tăng sinh tổng hợp protein để tạo nên các sarcoma(các đơn vị co cơ) mới trong các tế bào cơ tim và làm phì đại thất như đl Laplace: T= P.r/2h
T: lực căng thành thất; P: áp lực tâm thu thất; r: bán kính thất; h: bề dày thành thất
Theo đl này lực căng thành thất T tỷ lệ thuận với áp lực tâm thu thất P và bán kính thất r, tỷ lệ nghịch với bề dày thành thất(h). Để làm giảm lực căng thành thất thì phải làm giảm áp lực tâm thu thất hoặc/và bán kính thất hoặc làm tăng bề dày thành thất. Trong suy tim áp lực tâm thu thất ít thay đổi do cơ chế bù trừ làm co mạch để duy trì HA và cung lượng tim, bán kính thất tăng nhiều do giãn thất, cơ tim phải phản ứng lại bằng cách tăng bề dày thành thất tức là gây phì đại thất.
Thất phì đại nhiều hay ít tuỳ theo nguyên nhân gây suy tim:
- Nếu do tăng gánh áp lực như trong bệnh hẹp van đm chủ, THA... thì thất phì đại nhiều, tăng sinh các sarcomere theo dạng song song, tế bào cơ tim phát triển theo chiều ngang là chính làm tăng bề dày thành thất và tăng tỷ lệ bề dày/bán kính của thất, phì đại theo kiểu đồng tâm và thất chỉ giãn về sau khu suy tim đã rõ
- Nếu do tăng gánh thể tích như trong các bệnh hở van 2 lá, hở van đm chủ... thì tăng sinh các sarcomere theo dạng nối tiếp, tế bào cơ tim phát triển theo chiều dài nhiều hơn, thất bị giãn, phì đại thất xảy ra song song hoặc sau đó, phù đại theo kiểu lệnh tâm, giảm tỷ lệ bề dày/đường bán kính của thất.
- Nếu do bệnh cơ tim nguyên phát, có thể giãn đơn thuần hay kèm theo phì đại thất
* Với 3 cơ chế thích ứng trên, cung lượng tim sẽ được đưa trở lại mức bình thường hoặc gần bình thường, tuy vật mỗi cơ chế đều có giới hạn nhất định:
- Giãn thất để thích ứng với tăng tiền gánh trước mắt là tốt để cố gắng duy trì khả năng tống máu bình thường nhưng nếu giãn quá nhiều thì sẽ gây hậu quả xấu như làm thất to ra, xuất hiện tiếng ngựa phi. ĐL Frank-Starling ít có hiệu lực nếu dự trữ co cơ bị giảm và không còn hiệu lực khi thất đã giãn tối đa, các sợi cơ tim bị giảm và không còn hiệu quả
- Phì đại thành thất làm tăng khối lượng cơ tim, thất to ra và cứng hơn nên làm chậm quá trình giãn thất, làm tăng công của cơ tim, tăng mức tiêu thụ oxy, giảm dự trữ vành, dễ làm lớp dưới nội mạc bị thiếu máu, tình trạng này là không có lợi, nhất là với các bệnhn hân có bệnh thiếu máu cơ tim; thay đổi cấu trúc của sợi cơ tim do phù đạu thất về lâu dài cũng sẽ làm rối loạn thì nhận máu của thất và làm giảm khả năng co bóp của chính các sợi cơ tim gây suy tim
- Trong phì đại thấy có tăng sinh cả các sợi cơ lẫn ty thể trong tế bào cơ tim nhưng tỷ lệ ty thể/sợi cơ thấp hơn so với cơ thất bình thường làm cho việc sản sinh ATP cần thiết cho nhu cầu năng lượng cũng thấp hơn; các mô liên kết nhất là các sợi collagen cũng tăng sinh làm cho khả cách giữa các mao mạch rộng hơn và việc cung cấp oxy cho cơ thất bị phì đại cũng kém hơn, không có lợi khi bệnh nhân gắng sức. Trong phì đại thất xuất hiện các gen của phenotyp tế bào cơ tim giống bào thai và có rối loạn về sự hằng định nội mô của ion Ca++. một trong những nguyên nhân gây rối loạn sự hằng định nội môi của ion này là giảm men Ca++- ATPase ở lưới cơ tương gây rối loạn khả năng thu nhận Ca++ và dẫn đến tăng hoạt động bù trừ của hệ trao đổi Na+- Ca++ qua màng tế bào, tình trạng này hiếm gặp ở giai đoạn cuối của suy tim.
- Tăng hoạt tính giao cảm làm tăng sức co bóp cơ tim và tăng tần số tim. Tăng sức co bóp cơ tim làm tăng cung lượng tim nhưng hiệu lực còn phụ thuộc vào tình trạng cơ tim trong bệnh chính và suy tim là mới hau đã diễn biến lâu ngày. Tăng tần số tim chỉ có hiệu lực khi cắt phần cuối tâm trương, ít ảnh hưởng đến việc đổ đầy máu vào thất và như vật mới cải thiện được cung lượng tim; tăng tần số tim quá một giới hạn nhất định thì lại cản trở việc nhận máu trong thì tâm trương, máu về thất không đầy đủ lại làm giảm cung lượng tim và sức co bóp cơ tim sẽ không mạnh. Tăng sức co bóp cơ tim và tăng tần số tim cũng làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim, tình trạng này không tốt cho cơ tim đã bị suy yếu, nhất là khi nguyên nhân của suy tim là bệnh mạch vành
Tăng noradrenalin kéo dài còn gây độc cho tế bào cơ tim do làm cho Ca++ vào trong tế bào nhiều hơn, nhất là làm tăng tính tự động, tạo điều kiện phát sinh rối loạn nhịp tim
Để bảo vệ tế bào cơ tim trước tình trạng tăng noradrenalin máu quá mức và kéo dài, trong cơ tim đã diễn ra quá trình điều chỉnh với giảm mật độ các thụ cảm thể giao cảm ò1 ở màng các tế bào cơ tim và giảm khả năng đáp ứng của tế bào với chính các hormon giao cảm. Các nghiên cứu chỉ ra rằng trong suy tim mạn tính hoạt tính của protein Gs là protein hoạt hoá men Adenylcyclase để chuyển ATP thành AMPc bị giảm khi hoạt tính protein Gi là protein ức chế men Adenylcyclase lại tăng. Do số lượng các TCT ò1 bị giảm nên tỷ lệ tương đối của các TCT ò2 và α1 sau synap tăng lên khoảng 50-60% tổng số các TCT giao cảm. Bình thường noradrenalin được hình thành và dự trữ trong các hạt ở đầu tận cùng các sợi giao cảm hậu hạch, sau khi được phóng thích ra khỏi synap và tác động đến các TCT giao cảm ở cơ quan đích, một phần hormon này bị men COMT(catechol oxymethyl transfease) chuyển hoá, một phần quan trọng quay trở lại bào tương và vào lại các hạt dự trữ nên nồng độ hormon trong huyết tương thường thấp; trong suy tim mạn tính có rối loạn trong việc hormon này quay trở lại các hạt dự trữ làm cho lượng noradrenalin trong cơ tim giảm và làm tăng cao nồng độ noradrenalin trong huyết tương
1.2 Các cơ chế thích ứng ngoài tim
Nhiều hệ thống gây co mạch ngoại vi được huy động để cố gắng tăng thể tích máu lưu hành duy trì được cung lượng tim và HA trong giới hạn bình thường:
- Hệ thần kinh giao cảm: tuỷ thượng thận được kích hoạt phóng thích adrenalin. Cùng với noradrenalin hormon này làm co các tiểu động mạch ngoại vi ở các khu vực da, thận và trong giai đoạn muộn hơn ở các phủ tạng trong ổ bụng và các cơ xương thông qua các TCT giao cảm α1; các tĩnh mạch cũng bị co lại tham gia làm tăng thể tích cuối tâm trương của thất.
Tăng adrenalin kéo dài sẽ kích thích các sợi cơ trơn và collagen thành mạch phát triển làm gảim kích thước lòn mạch, giảm cung cấp máu cho các mô kể cả với cơ tim.
- Hệ renin-angiotensin-aldosteron(RAA): trong suy tim giảm dòng máu đến cầu thận, giảm lượng natri ở macula dense và việc hoạt hoá hệ thần kinh giao cảm là những kcíh thích làm tăng tiết renin ở vùng cạnh cầu thận; renin hoạt hoá angiotensinogen và chuỗi phản ứng tiếp théo dẫn đến hình thành angiotensinogen.
Có 2 hệ RAA: hệ RAA lưu hành trong máu và hệ RAA trong các mô. Người ta cho rằng hệ RAA lưu hành trong má chịu trách nhiệm điều hoà HA khẩn cấp khi có giảm cung lượng tim như bị mất máu cấp tính, sốc tim... để giữ được thể tích máu lưu hành, hệ RAA ở các mô bảo đảm chức năng tuần hoàn tại chỗ, tham gia điều hoà trương lực mạch máu để cung cấp máu tại các khu vực và đáp ứng lâu dài về cấu trúc như trong chứng suy tim, bệnh tăng HA
Angiotensin II có tác dụng gây co mạch rất mạnh, đồng thời làm cho vỏ thượng thận tiết ra aldosteron mà nhiệm vụ là làm tăng tái hấp thu nước và natri, tham gia vào kích hạot thêm hệ giao cảm tăng tiết catecholamin, kích hoạt vùng dưới đồi- tuyến yên tiết ra arginin-vasopressin để cùng làm tăng cung lượng tim và HA. Trong suy tim nồng độ angiotensin II tăng cao trong huyết tương. Về lâu dài angiotensin II kích thích tăng sinhc ác sarcomere và các sợi collagen trong tế bào cơ tim và thành mạch làm phì đại thất và thành mạch máu. Angiotensin II gây nhiều rối loạn chức năng nội mạc thành mạch, làm tăng tiết các chất co mạch như EDRF/NO... hoạt hoá các phân tử kết dính và các châtá trung gian gây viêm như các cytokin hoạt hoá môncyt- đại thực bào và tiểu cầu, kích thích nội mạc phóng thích PAI-1(là chất ức chế plasminogen hoạt hoá), chất này ức chế hoạt động của t-PA(là chất hoạt hoá plasminogen từ mô) tạo điều kiện để hình thành huyết khối. Với thận angiotensin II làm co tiểu động mạch đi nhiều hơn do vậy vẫn giữ được áp lực thuỷ tĩnh đủ để duy trì được cung lược và độ lọc cầu thận
Cường aldosteron có tác động xấu đối với cơ tim: thực nghiệm chỉ ra rằng nó làm tăng hoạt tính của các nguyên bào sợi ở cơ tim dẫn đến tăng tổng hợp các sợi collagen typ I gây sơ quanh mạch máu và xâm nhập vào trong mỗ kẽ, chèn ép các tế bào cơ tim làm ảnh hưởng không tốt đến chất lượng co bóp của cơ tim. Cường aldosteron còn gây nhiều rối loạn chuyển hoá, nhất là làm thiết hụt K+ và Mg++ gây nên những vùng có điện thế thay đổi tạo điều kiện hình thành các vòng vào lại, nguồn gốc của rối loạn nhịp tim và đột tử
Hoạt tính của hệ RAA bị giảm khi có ứu natri trong cơ thể làm giảm tiết renin; thuốc lợi tiểu làm giảm natri là một yếu tố kích hạot hệ RAA vì vậy dùng các chất ức chế men chuyển cùng với thuốc lợi tiểu là một cách phối hợp thuốc hợp lý.

Hệ RAA
- Hệ arginin-vasopressin: hệ này được huy động muộn hơn do vùng dưới đồi- tuyến yên được kích hoạt tiết ra; các hormon chống lợi niệu này tham gia vào tăng cường tác dụng co mạch ngoại vi của angiotensin II đồng thời làm tăng tái hấp thu nước ở ống góp của thận
- Endothelin-1(ET-1): ET-1 là một peptid co mạch mạnh được tế bào nội mạc thành mạch tổng hợp và phóng thích ra.Trong suy tim thấy tăng mật đội TCT của ET-1 loại ETA và giảm loại ETB.

- Các yếu tố co mạch có nguồn gốc từ nội mạc(EDCFs- Endothelium Derived Contracting Factor): các chất co mạch này được tế bào nội mạc thành mạch tổng hợp và phóng thích như endothelin, chúng tăng trong suy tim
Các chất co mạch trước hết đã duy trì được HA cần thiết cho hoạt động của cơ thể, bảo đảm được cung lượng máu cho cá cơ quan quan trọng nhất cho đời sống là não và tim nhưung nếu kéo dài sẽ gây nhiều ảnh hưởng xấu với cơ tim đã bị suy yếu: co động mạch làm tăng hậu gánh và càng làm tăng công của cơ tim, co tĩnh mạch làm máu trở về tim nhiều hơn và làm tăng tiền gánh, sức co bóp cơ tim càng bị suy giảm do bị tăng gánh, cơ tim luôn luôn phải có những biện pháp thích ứng mới, một vòng luẩn quẩn được hình thành làm cho suy tim ngày càng tiến triển xấu hơn.
1.3 Vai trò của hệ thống giãn mạch
Để đối phó với tình trạng co mạch hệ thống các chất gây giãn mạch với bradykinin, các chất giãn mạch từ nội mạc EDRF/NO, các protaglandin PGI2 và PGE2 cũng như các peptid thải natri ANP hoặc BNP... cũng được huy động để hạn chế tình trạng co mạch đồng thời để hạn chế tình trạng ứ nước, natri và tăng thể tích máu lưu chuyển tuy không thể lập lại được cân bằng co và giãn mạch
- Yếu tố giãn mạch từ nội mạc(EDRF): EDRF chính là oxyd nitric(NO), EDRF/NO được các tế bào nội mạc thành mạch tổng hợp và phóng thích. Trong suy tim, nội mạc thành mạch giảm tổng hợp và phóng thích NO mà nguyên nhân có lẽ là do giảm hoạt tính men cNOS cần thiết để tổng hợp NO.

- Các prostaglandin PGI2 và PGE2: PGI2 và PGE2 được các tế bào nội mạc thành mạch tổng hợp đều có tác dụng làm giãn mạch, làm giảm sự phóng thích noradrenalin từ hệ giao cảm, làm gảim tác dụng co mạch của angiotensin II và các chất co mạch khác; với tậhn, các prostaglandin này có ở cả mạch máu và ống thận, làm giãn tiểu động mạch đến cầu thận để duy trì lưu lượng máu và độ lọc cầu thận, tham gia vào ức chế tái hấp thu natri cùng với nước ở ống thận và làm tăng thải niệu. PGI2 còn có tác dụng chống kết dính tiểu cầu đối lập với thromboxan A2 và là một chất chống oxy hoá mạnh, có khả năng thu dọn các gốc tự do được hình thành khi cơ tim bị thiếu máu hay tái tưới máu. Cả 2 loại này đều thấy tăng trong suy tim tuy nhiên tác dụng lại bị hạn chế nhiều
- Các peptid thải natri: trong các peptid này thì ANP(Atrial Natriuretic Peptid) có nguồn gốc từ nhĩ và cả ở thất khi bị suy tim, cùng BNP(Brain Natriuretic Peptid) có nguồn gốc từ thất có vai trò quan trọng trong suy tim. Hai peptid này tăng rất sơm khi có tình trạng tăng áp lực trong nhĩ vàn thất, tăng tổng lượng natri hoặc nhịp tim nhanh, các prptid này có tác dụng làm tăng thải niệu và làm giảm ứ đọng natri, ức chế tiết renin, làm giãn cả động mạch lẫn tĩnh mạch đối lập với tác động của angitesin II và aldosteron, làm tăng độ thẩm thấu của các mao mạch...Thấy rằng nồng độ ANP trong máu tăng gấp 5-10 lần bình thường ở bệnh nhân có suy tim xung huyết. ANP và BNP là một cơ chế bù trừ quan trọng về thể dịch trong suy tim. Tuy nhiên hiệu lực các peptid này lại bị hạn chế trong suy tim mạn tính, nguyên nhân có thể do giảm áo lực tưới máu thận, do tăng hoạt tính giao cảm ở thận, do có tình trạng điều chỉnh làm giảm các TCT đặc hiệu ở thận, do tăng thoái giáng các peptid thải niệu đó.

- Adrenomedullin: là một peptid giãn mạch do các tế bào nội mạc thành mạch và các tế bào cơ trơn tiết ra. Thấy nồng độ prptid này trong huyết tương tăng cao trong suy tim nhưng tác dụng giãn mạch bị lấn át do nhiều cơ chế khác.
1.4 Vai trò của hệ phó giam cảm
Trong suy tim trong khi hệ giao cảm được kích hoạt thì hệ phó giao cảm lại bị ức chế. Bình thường tần số tim luôn luôn được thay đổi nhờ vai trò điều chỉnh của hệ thần kinh tự chủ để đáp giúp cho tim thích ứng cung cấp được cung lượng máu cần thiết cho nhu cầu chuyển hoá của cơ thể; khi bị suy tim, do hệ phó giao cảm bị ức chế nên nhịp tim nhanh không bị kìm hãm, tình trạng này gây nhiều bất lợi cho cơ tim.
2. Rối loạn chức năng nội mạc thành mạch là nguyên nhân của sự mất cân bằng về co và giãn mạch
Như trên ta thấy trong suy tim mạn tính mặc dù là hệ thống chất gây giãn mạch được huy động nhưng chỉ hạn chế được phần nào tác động của các chất gây co mạch mà không thể giúp lập lại được cân bằng co và giãn mạch. Vì lớp nội mạc thành mạch có vai trò quan trọng trong việc điều hoà trương lực thành mạch đảm bảo sự thích ứng liên tục của mạch máu với những thay đổi cơ học và nhu cầu tưới máu cho từng khu vực.
Có nhiều nguyên nhân gây rối loạn chức năng của lớp nội mạc thành mạch:
- Do tăng thường xuyên các chất catecholamin, angiotensinII, aldosteron, endothelin... trong máu; đáp ứng thần kinh- thể dịch này kéo dài trong suy tim sẽ gây nhiều tổn thương trong cơ thể trong đó có tổn thương lớp tế bào nội mạc thành mạch. Khi lớp tế bào này bị tổn thương thì sẽ gây rối loạn chức năng nội mạc làm giảm khả năng tiết ra các chất gây giãn mạch
- Vai trò của đá ứng kiểu viêm ở lớp nội mạc thành mạch: Tăng nồng độ các phân tử kết dính hoà tan như VCAM-1(Vascular Cell Adhension Molecule-1), các phân tử này xuất hiện để bắt giữ các bạch cầu vào thành mạch, thấy tăng một loạt nồng độ các cytokin như TNF-α, IL-6, IL-1...
TNF-α gây độc các tế bào nội mạc cản trở hoạt động của men cNOS(gây rối loạn biểu hiẹn mRNA của cNOS) làm ức chế các tế bào này giảm tổng hợp NO, làm gia tăng sự xuất hiện các phân tử kết dính hoà tan, đồng thời làm giảm sức co bóp cơ tim
3. Hậu quả của suy tim
Khi suy tim cơ thể đã phản ứng lại bằng một loạt cơ chế thích ứng tại tim và ngoài tim để cố gắng duy trì ngay cung lượng tim và huyết áp; các cơ chế thích ứng này đã gây ra nhiều biến đổi đặc biệt là các biến đổi thần kinh- nội tiết để hoạt hoá hệ thống các chất gây co mạch, hệ thống này đã lấn ất tác động của hệ thống các chất gây giãn mạch.
Trước mắt thì các cơ chế thích ứng đó là cần thiết vì đã giúp cho tim bảo đảm được cung lượng tim và HA ngay cho hoạt động của cơ thể nhưng nếu kéo dài do nguyên nhân suy tim chưa được giải quyết cơ bản thì sẽ gây nên nhiều biến đổi về cấu trúc cơ tim và mạch máu và lại làm nặng thêm suy tim: máu trở về tim nhiều hơn do co tĩnh mạch làm tăng tiền gánh, sức cản ngoại vi tăng hơn do co các tiểu động mạch làm tăng hậu gánh, tăng sức căng thành thất càng gây giãn thất và phì đại thất trái, tăng công và mức tiêu thụ oxy của cơ tim và làm giảm cung lượng vành tạo nên một vòng xoáy bệnh lý làm suy tim ngày càng phức tạp; noradrenalin, angiotensin II và sự xuất hiện của các cytokin, các gốc tự do.. còn có những tác động trực tiếp gây độc với tế bào cơ tim và tế bào nội mạc thành mạch.
Khi các cơ chế thích ứng để bù trừ bị vượt qua thì sẽ xảy ra suy tim, những nguyên nhân dẫn đến tình trạng đó là:
- Các tế bào cơ tim bị hoại tử nhiều(như trong NMCT rộng) làm cho các tế bào ở các khu vực lành không đủ khả năng co bóp tống máu bù đắp hoặc các tế bào cơ tim bị rối loạn về chức năng nặng nề như trong các bênh cơ tim và do tác động của các chất gây co mạch làm giảm sức co bóp cơ tim
- Tái cấu trúc thất thông qua giãn thất, phì đại thất chưa đủ để bình thường hoá sức căng thành thất làm cho thất giãn nhiều hơn, thất đã bị phì đại lại càng giãn thì chức năng tống máu của thất càng bị suy giảm

Tấm ảnh này đã được thu nhỏ, click vào đây để xem kích thước thực . Tấm ảnh có size 785x649KB