1. Chẩn đoán
1.1 Hình ảnh ECG
Biến đổi ECG trong tăng kali máu xuất hiện sớm khi kali máu > 5,5mmol/l. Người ta sử dụng ECG như là pp chẩn đoán sớm và theo dõi kết quả điều trị vì nó phản ánh khá nhạy bén và chính xác sự biến đổi của tăng kali máu(tuy nhiên hạ kali máu điện tim lại rất ít có ý nghĩa). Mức độ nặng của tăng kali máu biểu hiện trên ECG có 4 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: nhịp tim chậm, trục có xu hướng chuyển trái. Sóng T cao, nhọn, hẹp đáy cân đối( T> 2/3R trên V3-V6)
- Giai đoạn 2: PQ dài ra, QRS dãn rộng
- Giai đoạn 3: Giảm biên độ sóng P và sóng R, tăng biên độ sóng S gây ra cảm giác đảo ngược đoạn ST
- Giai đoạn 4: Nếu kali máu tiếp tục tăng sẽ dẫn đến điện tim có dạng hình sin, block bó his, hội chứng adams-stockes, rung thất và ngừng tim
Thời gian điện tim chuyển từ giai đoạn 1 đến giai đoạn 4 có thể kéo dài nhiều giờ nhưng cũng có thể rất nhanh trong vòng vài phút. Vì vậy việc phát hiện và điều trị kịp thời tăng kali máu là rất quan trọng nếu chờ đợi kết quả XN điện giải thì thường là quá muộn
1.2 Điện giải đồ
Nồng đồ kali máu > 5.5 mmol/l, nếu nồng độ kali máu ≥ 6,5mmol/l thì ính mạng bệnh nhân bị đe doạ
1.3 Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện rất muộn, do đó khi có triệu chứng lâm sàng mới được chẩn đoán và xử trí thì thừơng là quá muộn
- yếu cơ, mất phản xạ, đôi khi bị liệt
- Thờ ơ, lú lẫn, tâm thần
- Ngứa, tê, dị cảm, đặc biệt hay xuất hiện ở vùng quanh miệng và chi dưới
- Nôn mửa, ỉa chảy, đôi khi bị liệt ruột
2. Điều trị cấp cứu
2.1 Nguyên tắc
- Nếu kali máu từ 5,5-6mmol/l: điều chỉnh bằng tiết chế, không đưa thêm kali vào cơ thể, tăng thải kali qua đường tiểu và đường tiêu hoá
- Nếu kali máu 6-6,5mmol/l: sử dụng thêm các thuốc làm giảm kali máu, chuẩn bị lọc máu
- Nếu kali máu ≥ 6,5mmol/l phải chỉ định lọc máu cấp cứu
2.2 Phương pháp
* Sử dụng thuốc làm giảm kali máu:
- Insulin pha vào glucose 20-30%(cứ 3-5g glucose cho 1 đơn vị insulin nhanh) truyền tĩnh mạch. Lượng glucose tối thiểu phải dùng là 50-100g. Insulin có tác dụng chuyển kali ngoại bào vào dịch nội bào, do đó làm giảm kali máu. Cần loại trừ bệnh Addison trước khi dùng insulin vì có thể gây hạ đường huyết tới mức nguy hiểm(bệnh nhân bị bệnh Addison thường có tình trạng hạ đường huyết mạn tính và tăng nhạy cảm với insulin). Không nên dùng loại dung dịch glucose quá ưu trương(40-50%) vì khi truyền tĩnh mạch sẽ gây ưu trương dịch ngoại bào nhanh, làm mất nước tế bào, do đó kali từ trong tế bào ra ngoại bào làm tăng vọt kali máu gây nguy hiểm trước khi kali máu giảm
- Bicacbonat 8,4%, dùng 50ml cho mỗi lần, tiêm tĩnh mạch. Nên chọn tĩnh mạch lớn để truyền, cần thận trọng vì có thể gây quá tải natri. Thuốc gây kìem hoá máu, có tác dụng chuyển kali từ dịch ngoại bào vào dịch nội bào làm giảm kali máu
- Thuốc kích thích beta giao cảm(đặc biệt beta 2 giao cảm như terbutaline) có tác dụng hoạt hoá bơm Natri-kali ATPase làm giảm kali máu. Người ta chưa biết liệu tăng kali máu có làm tăng giải phóng các chất kích thích beta giao cảm như khi tăng kali máu làm tăng giải phóng insulin từ tuỵ hay không. Nếu nhịp tim bệnh nhân không nhanh > 100l/p, không có tăng huyết áp thì có thể cho thuốc kích thích beta 2 giao cảm
- Calci gluconat hoặc calci clorua 0,5*1ống tiêm tĩnh mạch chậm trong 2 phút. Có thể nhắc lại sau 5 phút dưới sự giám sát của điện tim trên monitering. Calci có tác dụng đối kháng với tác dụng của tăng kali máu lên tim. Chống chỉ định tiêm calci khi bệnh nhân đang dùng digitalis
* Nếu kali máu ≥ 6,5 mmol/l hoặc kali máu tăng đã gây biến đổi điện tim giai đoạn 3,4 thì phải chỉ định lọc máu cấp cứu. Trong lúc chờ lọc máu cấp cứu vẫn phải tiếp tục dùng các biện pháp nội khoa để làm giảm kali máu, tránh nguy hiểm cho bệnh nhân
* Các biện pháp hạn chế tăng kali máu:
- Không ăn các thức ăn có nhiều kali như thực phẩm khô, thực phẩm đóng hộp, hoa quả khô, nước quả ngâm….
- Không sử dụng các thuốc có kali như penicillin potasium, kali clorua, kaleorit…
- Cắt lọc, loại bỏ các ổ hoại tử, các ổ mủ, các ổ nhiễm khuẩn
Nếu có chảy máu đường tiêu hoá cần loại nhanh máu ra khỏi đường tiêu hoá
* Các biện pháp loại kali ra khỏi cơ thể:
- Lợi tiểu thải kali: lasix tiêm tĩnh mạch, nếu lượng nước tiểu tăng sẽ giúp thải kali qua nước tiểu và nếu lượng nước tiểu đạt > 500ml nước tiểu/ngày thì nguy cơ tăng kali máu có thể được loại trừ
- Sử dụng chất nhựa resonium trao đổi ion. Đây là các hạt nhựa gắn natri khi uống vào ruột chúng nhả natri và gắn với kali không hồi phục, sau đó được đào thải theo phân ra ngoài, làm giảm hấp thu kali qua ruột. Thuốc của Pháp có biệt dược là Kayexalat dạng bột trắng, mỗi ngày uống 20-30g chia làm 2-3 lần
3. Một số điểm lưu ý
* Nguyên nhân tăng kali máu
- Bệnh nhân vô niệu: suy thận cấp, đợt tiến triển nặng của suy thận mạn, suy thận giai đoạn cuối
- Tốc độ tăng nhanh kali máu thường do các nguyên nhân nội sinh:
+ Vô niệu toan nặng( ion H trao đổi với ion K làm kali từ dịch nội bào ra dịch ngoại bào, gây tăng kali máu)
+ Tăng phá huỷ tế bào do nhiễm độc nội môi trong hội chứng ure máu cao hoặc trong cơ thể có ổ mủ, tế bào bị phá huỷ giải phóng ra kali. Chảy máu đường tiêu hoá, hồng cầu bị phân huỷ trong lòng ống tiêu hoá giải phóng nhiều kali
+ Ứ nước nội bào( Natri nội bào tăng gây chuyển kali nội bào ra ngoài)
+ Nguyên nhân ngoại sinh: do ăn các thức ăn có nhiều kali hoặc uống các thuốc có nhiều kali
* Một số yếu tố làm tăng nồng độ kali máu không phản ánh đúng tổng lượng kali trong cơ thể
- 90% tổng lượng kali trong cơ thể ở trong dịch nội bào chỉ có 10% tổng lượng kali là ở ngoại bào. Lượng dịch ngoại bào lại chỉ chiếm có 20% tổng lượng dịch cơ thể. Do đó, dịch nội bào chính là bể chứa kali khi tổng lượng kali của cơ thể không thay đổi, chỉ cần một lượng nhỏ kali từ nội bào ra ngoại bào là có thể gây tăng nồng độ kali ở ngoại bào và ngược lại. Trong điều kiện pH máu = 7,34 thì cứ tăng hoặc giảm 150-200mmol tổng lượng kali máu sẽ tăng hoặc giảm 1mmol/l
- Nhiễm toan giảm natri máu, tăng chuyển hoá protein, ứ nước nội bào. Các yếu tố trên gây chuỷen kali từ nội bào ra dịch ngoại bào làm tăng kali máu
Nhiễm kiềm, tăng natri máu, tăng glucose máu. Các yếu tố này làm chuyển kali từ ngoại bào vào nội bào làm giảm kali máu
1.1 Hình ảnh ECG
Biến đổi ECG trong tăng kali máu xuất hiện sớm khi kali máu > 5,5mmol/l. Người ta sử dụng ECG như là pp chẩn đoán sớm và theo dõi kết quả điều trị vì nó phản ánh khá nhạy bén và chính xác sự biến đổi của tăng kali máu(tuy nhiên hạ kali máu điện tim lại rất ít có ý nghĩa). Mức độ nặng của tăng kali máu biểu hiện trên ECG có 4 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: nhịp tim chậm, trục có xu hướng chuyển trái. Sóng T cao, nhọn, hẹp đáy cân đối( T> 2/3R trên V3-V6)
- Giai đoạn 2: PQ dài ra, QRS dãn rộng
- Giai đoạn 3: Giảm biên độ sóng P và sóng R, tăng biên độ sóng S gây ra cảm giác đảo ngược đoạn ST
- Giai đoạn 4: Nếu kali máu tiếp tục tăng sẽ dẫn đến điện tim có dạng hình sin, block bó his, hội chứng adams-stockes, rung thất và ngừng tim
Thời gian điện tim chuyển từ giai đoạn 1 đến giai đoạn 4 có thể kéo dài nhiều giờ nhưng cũng có thể rất nhanh trong vòng vài phút. Vì vậy việc phát hiện và điều trị kịp thời tăng kali máu là rất quan trọng nếu chờ đợi kết quả XN điện giải thì thường là quá muộn
Hình ảnh ECG Kali máu tăng:
- Day 1: Nồng độ kali máu là 8.6mEq/l
- Day 2: Nồng độ kali máu là 5.8mEq/l
- Day 2: Nồng độ kali máu là 5.8mEq/l
1.2 Điện giải đồ
Nồng đồ kali máu > 5.5 mmol/l, nếu nồng độ kali máu ≥ 6,5mmol/l thì ính mạng bệnh nhân bị đe doạ
1.3 Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện rất muộn, do đó khi có triệu chứng lâm sàng mới được chẩn đoán và xử trí thì thừơng là quá muộn
- yếu cơ, mất phản xạ, đôi khi bị liệt
- Thờ ơ, lú lẫn, tâm thần
- Ngứa, tê, dị cảm, đặc biệt hay xuất hiện ở vùng quanh miệng và chi dưới
- Nôn mửa, ỉa chảy, đôi khi bị liệt ruột
2. Điều trị cấp cứu
2.1 Nguyên tắc
- Nếu kali máu từ 5,5-6mmol/l: điều chỉnh bằng tiết chế, không đưa thêm kali vào cơ thể, tăng thải kali qua đường tiểu và đường tiêu hoá
- Nếu kali máu 6-6,5mmol/l: sử dụng thêm các thuốc làm giảm kali máu, chuẩn bị lọc máu
- Nếu kali máu ≥ 6,5mmol/l phải chỉ định lọc máu cấp cứu
2.2 Phương pháp
* Sử dụng thuốc làm giảm kali máu:
- Insulin pha vào glucose 20-30%(cứ 3-5g glucose cho 1 đơn vị insulin nhanh) truyền tĩnh mạch. Lượng glucose tối thiểu phải dùng là 50-100g. Insulin có tác dụng chuyển kali ngoại bào vào dịch nội bào, do đó làm giảm kali máu. Cần loại trừ bệnh Addison trước khi dùng insulin vì có thể gây hạ đường huyết tới mức nguy hiểm(bệnh nhân bị bệnh Addison thường có tình trạng hạ đường huyết mạn tính và tăng nhạy cảm với insulin). Không nên dùng loại dung dịch glucose quá ưu trương(40-50%) vì khi truyền tĩnh mạch sẽ gây ưu trương dịch ngoại bào nhanh, làm mất nước tế bào, do đó kali từ trong tế bào ra ngoại bào làm tăng vọt kali máu gây nguy hiểm trước khi kali máu giảm
- Bicacbonat 8,4%, dùng 50ml cho mỗi lần, tiêm tĩnh mạch. Nên chọn tĩnh mạch lớn để truyền, cần thận trọng vì có thể gây quá tải natri. Thuốc gây kìem hoá máu, có tác dụng chuyển kali từ dịch ngoại bào vào dịch nội bào làm giảm kali máu
- Thuốc kích thích beta giao cảm(đặc biệt beta 2 giao cảm như terbutaline) có tác dụng hoạt hoá bơm Natri-kali ATPase làm giảm kali máu. Người ta chưa biết liệu tăng kali máu có làm tăng giải phóng các chất kích thích beta giao cảm như khi tăng kali máu làm tăng giải phóng insulin từ tuỵ hay không. Nếu nhịp tim bệnh nhân không nhanh > 100l/p, không có tăng huyết áp thì có thể cho thuốc kích thích beta 2 giao cảm
- Calci gluconat hoặc calci clorua 0,5*1ống tiêm tĩnh mạch chậm trong 2 phút. Có thể nhắc lại sau 5 phút dưới sự giám sát của điện tim trên monitering. Calci có tác dụng đối kháng với tác dụng của tăng kali máu lên tim. Chống chỉ định tiêm calci khi bệnh nhân đang dùng digitalis
* Nếu kali máu ≥ 6,5 mmol/l hoặc kali máu tăng đã gây biến đổi điện tim giai đoạn 3,4 thì phải chỉ định lọc máu cấp cứu. Trong lúc chờ lọc máu cấp cứu vẫn phải tiếp tục dùng các biện pháp nội khoa để làm giảm kali máu, tránh nguy hiểm cho bệnh nhân
* Các biện pháp hạn chế tăng kali máu:
- Không ăn các thức ăn có nhiều kali như thực phẩm khô, thực phẩm đóng hộp, hoa quả khô, nước quả ngâm….
- Không sử dụng các thuốc có kali như penicillin potasium, kali clorua, kaleorit…
- Cắt lọc, loại bỏ các ổ hoại tử, các ổ mủ, các ổ nhiễm khuẩn
Nếu có chảy máu đường tiêu hoá cần loại nhanh máu ra khỏi đường tiêu hoá
* Các biện pháp loại kali ra khỏi cơ thể:
- Lợi tiểu thải kali: lasix tiêm tĩnh mạch, nếu lượng nước tiểu tăng sẽ giúp thải kali qua nước tiểu và nếu lượng nước tiểu đạt > 500ml nước tiểu/ngày thì nguy cơ tăng kali máu có thể được loại trừ
- Sử dụng chất nhựa resonium trao đổi ion. Đây là các hạt nhựa gắn natri khi uống vào ruột chúng nhả natri và gắn với kali không hồi phục, sau đó được đào thải theo phân ra ngoài, làm giảm hấp thu kali qua ruột. Thuốc của Pháp có biệt dược là Kayexalat dạng bột trắng, mỗi ngày uống 20-30g chia làm 2-3 lần
3. Một số điểm lưu ý
* Nguyên nhân tăng kali máu
- Bệnh nhân vô niệu: suy thận cấp, đợt tiến triển nặng của suy thận mạn, suy thận giai đoạn cuối
- Tốc độ tăng nhanh kali máu thường do các nguyên nhân nội sinh:
+ Vô niệu toan nặng( ion H trao đổi với ion K làm kali từ dịch nội bào ra dịch ngoại bào, gây tăng kali máu)
+ Tăng phá huỷ tế bào do nhiễm độc nội môi trong hội chứng ure máu cao hoặc trong cơ thể có ổ mủ, tế bào bị phá huỷ giải phóng ra kali. Chảy máu đường tiêu hoá, hồng cầu bị phân huỷ trong lòng ống tiêu hoá giải phóng nhiều kali
+ Ứ nước nội bào( Natri nội bào tăng gây chuyển kali nội bào ra ngoài)
+ Nguyên nhân ngoại sinh: do ăn các thức ăn có nhiều kali hoặc uống các thuốc có nhiều kali
* Một số yếu tố làm tăng nồng độ kali máu không phản ánh đúng tổng lượng kali trong cơ thể
- 90% tổng lượng kali trong cơ thể ở trong dịch nội bào chỉ có 10% tổng lượng kali là ở ngoại bào. Lượng dịch ngoại bào lại chỉ chiếm có 20% tổng lượng dịch cơ thể. Do đó, dịch nội bào chính là bể chứa kali khi tổng lượng kali của cơ thể không thay đổi, chỉ cần một lượng nhỏ kali từ nội bào ra ngoại bào là có thể gây tăng nồng độ kali ở ngoại bào và ngược lại. Trong điều kiện pH máu = 7,34 thì cứ tăng hoặc giảm 150-200mmol tổng lượng kali máu sẽ tăng hoặc giảm 1mmol/l
- Nhiễm toan giảm natri máu, tăng chuyển hoá protein, ứ nước nội bào. Các yếu tố trên gây chuỷen kali từ nội bào ra dịch ngoại bào làm tăng kali máu
Nhiễm kiềm, tăng natri máu, tăng glucose máu. Các yếu tố này làm chuyển kali từ ngoại bào vào nội bào làm giảm kali máu
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét