ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU

Phần 1. Một vài nét lịch sử về điều trị suy tim tâm thu và nguyên tắc điều trị 1. Vài nét về lịch sử điều trị suy tim tâm thu Digitalis là thuốc đầu tiên được Withering(Anh) công bố từ năm 1785 dùng trong điều trị chứng phù và đã có nhận xét thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim. Các nghiên cứu sau này đã chứng minh digitalis là một glucosid trợ tim và có tác dụng lợi tiểu. Do triệu chứng nổi bật của suy tim là ứ phù nên từ đầu thế kỷ 20 thuyết về ứ phù đã được đưa ra để giải thích suy tim và đây là thời kỳ của 2 loại thuốc digitalis và lợi tiểu tồn tại khá lâu dài. Một số thuốc lợi tiểu sau đó đã được phát hiện: Pugh và Wyndham năm 1949 với các thuốc lợi tiểu thuỷ ngân, nhóm thuốc này hiện không còn được dùng vì có nhiều tác dụng phụ bất lợi, Novello và Sprague năm 1957, Slater và Nabarro năm 1958 với chlorothiazid Trong các thập kỷ 50 và 60 tiếp theo các tiến bộ kỹ thuật cho phép hiểu sâu những thay đổi huyết động trong suy tim, người ta thấy có vai trò của tiền gánh và hậu gánh bên cạnh sức co bóp cơ tim nên đã đề ra thuyết về huyết động và cho rằng các thuốc làm tăng co bóp cơ tim, các thuốc lợi tiểu và các thuốc giãn mạch là những tiếp cận hợp lý nhất trong điều trị chứng bệnh này. Với các thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim, từ cuối thập kỷ 60 vì digitalis bị nghi ngờ về tính hiệu lực trong suy tim mạn tính có nhịp xoang người ta bắt đầu đi tìm những thuốc trợ tim mới nhưng rất tiếc đến nay các thuốc tìm được mới chỉ tháy có hiệu lực trong suy tim cấp tính chưa dùng được lâu dài trong suy tim mạn tính; với các thuốc giãn mạch từ thập kỷ 70 nhiều thuocó đã được đề xuất như notroprusiat, phentolamin, hydralazin, các nitrat trên lâm sàng các thuốc giãn mạch đã thực sự cải thiện các triệu chứng cho các bệnh nhân suy tim và trong một chừng mực nhất định đã làm giảm tử vong Đầu thập kỷ 80 người ta thấy các thuốc đã dùng chỉ làm giảm nhanh các triệu chứng lâm sàng mà không tác động trực tiếp đến cơ tim đã bị suy, chưa thấy có lợi ích lâu dài đến tái cấu trúc và chức năng cơ tim nên có lẽ là chưa đầy đủ, mặt khác có những bệnh nhân đã có rối loạn chức năng của thất nhưng chưa có biểu hiện lâm sàng, chưa cần thiết phải dùng các thuốc trên nhưng cũng cần được điều trị để hạn chế tiến triển sang suy tim có triệu chứng. Lúc này nhiều nghiên cứu sâu hơn cho thấy rõ hơn vai trò của hệ thần kinh giao cảm và các hormon gây co mạch có lợi trong đáp ứng tức thời khi bị suy tim nhưng nêếu kéo dài thì sẽ gây tổn hại đến cấu trúc và chức năng của cơ tim, qua đó dần dần hình thành thuyết thần kinh- nội tiết, sau này bổ sung thêm vai trò của các cytokin. Người ta cho rằng can thiệp vào chính khâu này là trực tiếp can thiệp vào các rối loạn cấu trúc(như làm gảim phì đại thất trái....) và các rối loạn chức năng của cơ tim có ảnh hưởng không tốt đến khả năng của thất nhận máu và/hoặc tống máu, đây mới là biện pháp điều trị có thể cải thiện được tình trạng lâm sàng và thời gian sống thêm một cách cơ bản cho các bệnh nhân suy tim. Từ thuyết mới này các thuốc can thiệp vào hệ renin-angiotensin-aldosteron như các chất ức chế men chuyển rồi các chất chẹn thụ cảm thể AT1 của angiotensin II, các chất đối kháng aldosteron, các chất can thiệp vào hệ giao cảm như các chất ức chế thụ cảm thể beta đơn thuần hoặc ức chế cả thụ cảm thể giao cảm alpha và bêta được đưa vào điều trị. Hiệu lực của các thuốc này thấy rõ qua nhiều nghiên cứu lớn đã cải thiện được tiên lượng của suy tim nhưng gần đây đã có một số nhận xét cho rằng kết quả đó khoôg duy trì được lâu dài làm cho tỷ lệ tử vong do suy tim vẫn còn cao, một trong những lý do được nêu nên là các thuocó đã được tìm ra chưa ngăn chặn được hoàn toàn các rối loạn về thần kinh- thể dịch, ví dụ như với các chấtg ức chế men chuyển các chất này không ức chế được đầy đủ hệ renin-angiotensin-aldosteron vì angiotensin II cũng như aldosteron còn được hình thành qua nhiều con đường khác trong cơ thể. Một số thuocó khác đang được nghiên cứu theo hướng khắc phục những hạn chế đó như các chất ức chế renin, các chất đối kháng endothelin, các chất ức chế men endopeptidase trung tính, các chất kích thích các peptid thải natri ANP và BNP, các chất đối kháng cytokin, các chất can thiệp vào chuyển hoá tế bào... hy vọng sẽ mở ra được những triển vọng mới trong điều trị có hiệu lực hơn suy tim 2. Mục tiêu điều trị Mục tiêu điều trị suy tim tâm thu là làm giảm các triệu chứng làm cho suy tim tiến triển chậm lại, các biến chứng nặng ít xuất hiện, cải thiện khả năng gắng sức cùng chất lượng sống của bệnh nhân và cuối cùng là kéo dài đời sống cho bệnh nhân, giảm số lần vào viện, giảm tỷ lệ tử vong. Suy tim tâm thu xảy ra khi các cơ chế bù trừ của cơ thể bị vượt qua, các rối loạn về huyết động cùng những thay đổi về thần kinh- nội tiết xuất hiện kéo dài, vì vậy điều trị suy tim tâm thu ngay nay không chỉ giới hạn trong việc làm thuyên giảm các triẹu chứng mà phải quan tâm can thiệp vào quá trình gây nên rối loạn chức năng thất trái, quá trình này tiến triển độc lập với sự phát triển của các triệu chứng. Điều trị suy tim cần được tiến hành rất sớm từ khi mới có dấy hiện rối loạn chức năng thqam thu thất trên siêm âm tim hoặc trên các thăm dò khác mà chưa có triệu chứng lâm sàng, chậm nhất là khi mới bắt đầu có các triệu chứng đó để hạn chế tiến triển xấu của suy tim, kéo dài đời sống cho các bệnh nhân. 3. Những nguyên tắc chính trong điều trị 3.1 Điều trị nguyên nhân gây nên suy tim - Xử trí phẫu thuật hay thực hiện các can thiệp tim mạch khi thấy có chướng ngại cơ giới như trong các bệnh van tim, các bệnh tim bẩm sinh, bệnh viêm màng ngoài tim co thắt, nong và đặt stent động mạch vành hay làm cầu nối chủ- vành trong bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim... để phục hồi tìh trạng huyết động bình thường của tim. - Hoặc tích cực điều trị nội khoa các bệnh chính khác gây suy tim như bệnh mạch vành, bệnh tăng huyết áp, bệnh đái tháo đường, chứng cường giáp... Điều trị tốt các bệnh mạn tính này sẽ laà chậm tiến triển xấu của suy tim 3.2 Loại bỏ các điều kiện thuận lợi cho suy tim tiến triển xấu Giải quyết những yếu tố có nguồn gốc từ tim hay ngoài tim như dự phòng và điều trị rối loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền, dự phòng và điều trị rối loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền, dự phòng các cơn tăng huyết áp kịch phát, dự phòng và điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, thiếu máu, tránh các gắng sức thể lực nặng bất thường, tránh stress... là những yếu tố làm cho suy tim mất bù, tiến triển xấu 3.3 Điều trị triệu chứng suy tim Ngoài các beịen pháp không dùng thuốc được coi là có vai trò rất quan trọng làm nền tẳng trong điều trị nhiều loại thuốc và biện pháp sau đây đã và còn đang được dùng: - Các thuốc can thiệp vào huyết động: + Các thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim: các glucosid trợ tim như digoxin, uabain..., các thuốc kích thích thụ cảm thể giao cảm beta như dopamin, dobutamin..., các thuốc ức chế men phosphodiesterase như amiron, enoximon... + Các thuốc làm giảm tiền gánh hoặc/và giảm hậu gánh: các thuocó lợi tiểu, các thuốc giãn mạch như nitrat, các chất ức chế men chuyển, các chất ức chế thụ cảm thể AT1 của angiotensin II. Các thuốc này cải thiện điều kiện hoạt động của cơ tim và làm tăng tác dụng của các thuốc trợ tim - Các thuốc can thiệp vào cơ chế thần kinh- nội tiết- cytokin + Một số thuốc đã nêu trên như các chất ức chế men chuyển, các chất chẹn thụ cảm thể AT1 của angiotensin II. Các glucosid trợ tim cũng can thiệp vào hệ thần kinh giao cảm + Các chất ức chế thụ cảm thể giao cảm beta: các thuốc này can thiệp vào hệ giao cảm làm phục hồi mật độ các thụ cảm thể beta 1 ở cơ tim đã bị giảm do suy tim và làm tăng khả năng đáp ứng với catecholamin + Các thuốc đang được nghiên cứu: các chất ức chế renin, các chất đối kháng endothelin, các chất ức chế men endopeptidase trung tính, các chất kích thích các peptid thải natri ANP và BNP, các chất đối kháng cytokin, các chất can thiệp vào chuyển hoá tế bào.... - Tạo nhịp tim: trong một số trường hợp có rối loạn tính đồng bộ trong hoạt động của tim - Ghép tim khi điều trị nội khoa không có kết quả 4. Các biện pháp điều trị không dùng thuốc Thay đổi lối sống cho phù hợp là rất cần thiết đối với các bệnh nhân đã bị suy tim 4.1 Chế độ ăn - Giảm muối: với suy tim độ II và III theo NYHA không cần phải ăn nhạt hoàn toàn vì đã có thuốc lợi tiểu nhưng cũng phải giảm natri trong khi chế biến thức ăn chỉ nên cho khoảng 2-3g không quá 4g muối ăn hàng ngày. Với suy tim độ IV thì cần giảm muối chặt chẽ hơn có khi phải ăn nhạt hoàn toàn. Ngoài muối ăn không được dùng thức ăn có nhiều muối như dưa cà, thịt ướp, cá khô, các loại bánh mặn... không dùng nước uống có chứa nhiều natri như mì chính(natri glutamat), nước khoáng có nhiều natri bicarbonat... - Giảm nước: nói chung không cần thiết phải giảm lượng nước vào cơ thể vì đã có thuốc lợi tiểu trừ ở thời kỳ trơ với các thuốc bệnh nhân vẫn khó thở hoặc phù, có tràn dịch trong các màng, khi đó chỉ cho 500-1000ml mỗi ngày. Với các bệnh nhân có giảm natri máu nhiều cũng cần giảm lượng nước đưa vào cơ thể. Thường xuyên phải cân bệnh nhân nhất là ở các độ III, IV theo NYHA để kiểm soát tình hình nước vào và ra đánh giá tình hình ứ nước trong cơ thể - Dùng các rau quả tươi chứa nhiều kali, vitamin nhất là các chất chống oxy hoá(vitamin A, C, E, caroten...) - Với bệnh nhân có bệnh mạch vành không dùng các thực phẩm có nhiều cholesteron, tăng protid thực vật và lipid thực vật trong khẩu phần ăn hàng ngày - Giảm cân nếu béo, đưa BIM xuống <>4.2 Chế độ sinh hoạt - Thay đổi lối sống, cách sinh hoạt trong ngày để có cuộc sống thoải mái, không bị lo nghĩ căng thẳng. Tránh các xúc động mạnh. Stress làm tăng hoạt động hoạt tính giao cảm, nhịp tim nhanh không có lợi - Bỏ thuốc lá: monoxyd carbon(CO) trong khói thuốc lá gắn với huyết sắc tố gấp 200lần hơn oxy đẩy oxy khỏi HbO2 do đó làm giảm cung cấp oxy cho các mô và cho lớp nội mạc mạch máu 4.3 Chế độ làm việc và nghỉ ngơi - Chế độ làm việc và nghỉ ngơi hợp lý là một yêu cầu rất quan trọng đối với bệnh nhân suy tim vì cơ tim đã bị suy yếu. Về nguyên tắc mức độ làm việc, hoạt động và nghỉ ngơi phụ thuộc vào độ suy tim. Với công việc đang làm khi đã bị suy tim thì nên chuyển sang công việc tĩnh tại, không đòi hỏi phải di chuyển nhioều - Với suy tim độ I theo NYHA bệnh nhân vẫn có thể tiếp tục công việc và các hoạt động bình thường nhưng nên tránh những công việc đòi hỏi phải gắng sức nhất là về thể lực, trong ngày phải bố trí có thời gian nghỉ ngơi. Với suy tim độ II cần phải giảm mức độ hoạt động, thời gian nghỉ trong ngày nhiều hơn, bảo đảm tốt giấc ngủ. Với suy tim độ III mà hoạt động dưới mức bình thường đã gây khó thở, mệt thì không thể tiếp tục được công việc cũ, cần nghỉ ngơi và chỉ làm những việc nhẹ thích hợp. Với suy tim độ IV hoặc có đợt tiến triển xấu thì phải nghỉ hoàn toàn thậm chí nghỉ trên giường trong thời gian tối thiểu cần thiết cho điều trị - Nếu đi nghỉ hoặc an dưỡng thì không nên đến những nưoi có độ cao, khí hậunóng và độ ẩm cao 4.4 Chế độ vận động thể lực Với bệnh nhân suy tim các độ I, II theo NYHA và độ II những đã ổn định với điều trị nên hướng dẫn tập vận động thể lực nhẹ nhành, đều đặn mỗi ngày như đi bộ, tập thở, tập thể dục tại chỗ.... trong 20-30 phút vào buổi sáng và buổi chiều để cải thiện dần dần khả năng gắng sức; không được vận động thể lực nhiều đến mức thấy khó thở, mệt; cũng không được làm những động tác đòi hỏi gắng sức thể lực mạnh và kéo dài Vận động thể lực là cần thiết đối với bệnh nhân suy tim vì cơ chế bù trừ trong suy tim mạn tính đã gây co mạch ngoại vi làm giảm lượng máu tới da và các cơ gây nên nhiều biến đổi về mô học và chuyển hoá làm cho da lạnh, mỏi cơ, yếu cơ, teo cơ, vận động thể lực giúp cho máu đến các cơ nhjiều hơn, khắc phục được một phần nhưữn hậu quả như làm tăng sức cơ kể cả các cơ tham gia vào hô hấp, làm cho nhịp tim bớt nhanh khi nghỉ, hô hấp tốt hơn, cải thiện chức năng tâm trương và tâm thu của thất Vận động thể lực làm cho những biến đổi về chuyển hoá do suy tim bớt nặng nề: nghiên cứu của Miotti và cs(1990) của Adamopoulos và cs(1993)... cho thấy vận động thể lực làm bớt giảm phosphocreatinin, ATP và làm tăng tốc độ phục hồi ATP trong các cơ bắp khi gắng sức.Nghiên cứu của Miller và cs trên thực nhiệm cho thấy nếu làm tăng dòng máu đến các cơ thì lớp nội mạc thành mạch tăng sản sinh EDRF/NO gây giãn mạch Chỉ nên ngừng vận động thể lực khi có đợt tiến triển xấu(suy tim mất bù) hoặc suy tim ở độ IV theo NYHA, nhưng cũng không nên nghỉ kéo dài và vẫn phải có những vận động thụ động nhẹ nhàng đối với từng nhóm cơ(xoa bóp...) để tăng lượng máu đến các cơ và tránh nguy cơ huyết khối tĩnh mạch nhất là ở chi dưới do nằm bất động 4.5 Vấn đề đi lại Hạn chế những chuyến đi xa nhất là với suy tim từ độ III trở lại. Có thể đi máy bay trên tuyến đường ngắn tốt hơn là đi ô tô trên đoạn đường dài; với bệnh nhân suy tim nặng, bay đường dài là không có lợi vì dễ bị mất nước, phù chân, có thể bị huyết khối tĩnh mạch thậm chí bị nghẽn mạch phổi.... 4.6 Vấn đề hoạt động tình dục và thai nghén - Hạn chế hoạt động tình dục nhất là với các bệnh nhân ở độ III, IV theo NYHA vì những gắng sức cùng xúc cảm mạnh là không có lợ dễ làm suy tim tiến triển xấu đi - Phụ nữ suy tim không nên mang thai vì thai nghén và sinh nở dễ làm suy tim nặng lên trở nên mất bù; dùng dụng cụ ngừa thai là tốt hơn thuốc tránh thai

Digoxin

Xem hồ sơ

Send a private message to Digoxin

Tìm bài viết khác của Digoxin