THAY ĐỔI ECG DO NỒNG DỘ KALI MÁU BẤT THƯỜNG

Nhiều tác động của chuyển hoá có thể tạo ra sự thay đổi nồng độ kali máu. Kali là một cation chiếm ưu thế ở nội bào và nó có vai trò quan trọng trong việc xác định điện thế màng tế bào. Sự phá vở gradient nồng độ kali qua màng tế bào sẽ gây suy giảm chức năng tế bào. Nó ảnh hưởng đến các cơ quan khác nhau bao gồm thần kinh và tim mạch do đó tạo ra các triệu chứng thần kinh và gây loạn nhịp.

Mặc dù xét nghiệm điện giải đồ là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán nồng độ các chất điện giải nhưng có trở ngại gây chậm trễ khi chờ kết quả. ECG có thể là một xét nghiệm ích lợi nếu thầy thuốc cảnh giác về các thay đổi có thể có do bất thường nồng độ kali máu.

Trường hợp 1:

Hình 1: Kai li máu tăng mức độ vừa (7,6mmol/l) ở một bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối kèm tiểu đường có triệu chứng nôn và buồn nôn nhưng bỏ qua một đợt chạy thận nhân tạo. ECG cho thấy không có sóng P, QRS dãn rộng, T cao nhọn ở V3-V4. Hình ảnh này phù hợp với tăng kali máu vừa phải.

Trường hợp 2:

Tấm ảnh này đã được thu nhỏ, click vào đây để xem kích thước thực . Tấm ảnh có size 814x783KB

Hình 2: bệnh nhân 83 tuổi xuất hiện phù chi dưới, khó thở và đang được điều trị với furosemide, lisinopril, digoxin ngoài ra không khai thác tiền sử chi tiết được. Trên ECG cho thấy không thấy sóng P, QRS dị dạng dãn rộng nghi ngờ tăng kali máu nên đã xử trí 20ml calcium chloride 20%, 10 đơn vị actrapid(Insulin) và 50ml dextrose 50%, 100mg furosemide và nitrate nhóm IV để điều trị phù phổi.
Xét nghiệm điện giải cho thấy kalimáu tăng cao 9,3mmol/l và creatinine máu 800mmol/l, bicarbonate 8 mmol/l.
Sau điều trị làm lại ECG, QRS giảm độ rộng nhưng sau đó lâm sàng tồi tệ hơn và bệnh nhân tử vong.

Trường hợp 3:

Tấm ảnh này đã được thu nhỏ, click vào đây để xem kích thước thực . Tấm ảnh có size 1024x795KB

Hình 3: Hình ảnh ECG với QRS hẹp ST chênh xuống ở V3-V5, QT kéo dài sóng T trùng với sóng U ở bệnh nhân nữ sử dụng thuốc nhuận tràng. Xét nghiệm cho thấy kali máu giảm rõ rệt với kali máu 1,8mmol/l. Điều trị bằng bổ sung kali.

TĂNG K+ MÁU

- Khi tăng nhẹ kali máu: hình ảnh ECG thuờng gặp là sóng T có hình lều hoặc nhọn
- Khi tăng kali máu nhẹ đến vừao rối loạn dẫn truyền trong tế bào cơ tim hình ảnh ECG biểu hiện PR kéo dài và QRS dãn rộng, sóng P biến mất.
Khi nồng độ ka li máu càng gia tăng thì sẽ ức chế dẫn truyền xoang nhĩ và nhĩ thất hơn nữa nên sẽ tạo ra nhịp thoát , QRS tiếp tục dãn rộng và cùng sóng T tạo hình sin. Nếu không điều trị rung thất sẽ xuất hiện

Tấm ảnh này đã được thu nhỏ, click vào đây để xem kích thước thực . Tấm ảnh có size 1023x356KB

Hình 4: Diễn tiến điện tim theo nồng độ kali máu

Hình 4A: ECG bình thường
Hình 4B: mất sóng P, sóng T hình lều
Hình 4C: QRS dãn rộng
Hình 4D: QRS hình sin

Điều cần lưu ý là thay đổi ECG kinh điển như trên không phải lúc nào cũng như vậy và liên quan ECG và nồng độ kali sẽ thay đổi theo từng bệnh nhân. Do đó cần ghi nhận rằng ECG không phải luôn luôn là xét nghiệm chắc chắn cho những trường hợp tăng kali nhẹ và vừa. Kể cả khi tăng kali nặng có khi thay đổi ECG chỉ tối thiểu. Tăng kali máu có khi giả hình ảnh nhồi máu cơ tim cấp trên ECG. Đây là điều quan trọng đối với các bác sĩ cấp cứu vì có thể xử trí tiêu sợi huyết không đúng.

HẠ K+ MÁU

Hình ảnh ECG hạ kali máu bao gồm:
- Giảm biên độ sóng T
- ST chênh xuống
- Sóng U (+) đi theo sau sóng T, tốt nhất xem ở V2, V3. Trong những trường hợp hạ kali máu nặng sóng U khổng lồ có thể gặp làm nhầm lẫn với sóng T.
Để phân biệt tình huống này, có thể dựa vào một số qui luật sau:
+ Sóng T nhọn trong tăng kali có khuynh hướng nền hẹp, đỉnh cao và nhọn ưu thế , QT bình thường hoặc ngắn
+ Sóng U trong hạ kali thì nền rộng và kéo dài QT (mà thực chất là khoảng QU, xem hình 5)
- Hạ kali máu có thể gây loạn nhịp thất quan trọng và rung thất

Hình 5: Sóng U khổg lồ, ST chênh xuống, sóng T dẹt