CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ

I. Đại cương
- Rung nhĩ là tình trạng các sợi cơ nhĩ co bóp không đồng bộ, cùng 1 thời điểm có một số sợi cơ nhĩ co nhưng có một số sợi cơ khác lại duỗi
- RN là loại rối loạn nhịp tim thường gặp nhất chỉ sau ngoại tâm thu
- Ở Việt Nam RN thường do bệnh van tim do thấp và thường gặp ở tuổi 20-60 chiếm 80%
II. Nguyên nhân của rung nhĩ
1. Bệnh van tim do thấp: ở Việt Nam chiếm 90% các trường hợp rung nhĩ
- Tổn thương van 2 lá do thấp là nguyên nhân thường gặp nhất như hẹp 2 lá, hở 2 lá, hẹp hở 2 lá. Các tổn thương này thường làm cho nhĩ trái dãn to => rung nhĩ
- Tổn thương van động mạch chủ đơn thuần: hẹp chủ hay hở chủ ít gặp rung nhĩ
2. Bệnh mạch vành
- Nhồi máu cơ tim: khoảng 11% có rung nhĩ
- Bệnh mạch vành mạn tính
3. Cường giáp: RN thường hay gặp ở người > 50 tuổi
Trong thể kín đáo có khi rung nhĩ là triệu chứng duy nhất
4. Viêm màng ngoài tim co thắt(H/C Pick) nhất là ở Việt Nam hay xuất hiện sau tràn dịch màng ngoài tim do lao, nhiễm trùng
5. Tăng huyết áp: bệnh tim do THA ở giai đoạn muộn, suy tim
6. Bệnh cơ tim và viêm cơ tim: Bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim chu sản, bệnh cơ tim do rượu, viêm cơ tim
7. Hội chứng nút xoang bệnh lý
8. Bệnh tim bẩm sinh: thông liên nhĩ, còn ống động mạch..
9. Bệnh phổi: viêm phổi, nhồi máu phổi, suy hô hấp cấp trong viêm phế quản mạn
10. Bệnh hệ thống
11. Sa va 2 lá
12. Rung nhĩ không rõ nguyên nhân: hay gặp ở người lớn tuổi
13. Sau phẫu thậut tim
III. Hậu quả của rung nhĩ
1. Với nhịp thất:
- Nhịp thất trở nên không đều: loạn nhịp hoàn toàn
- Nhịp thất thường nhanh(120-160l/p nếu không được điều trị). Nút nhĩ thất có vai trì cản bớt xung động của rung nhĩ nên chỉ 1 số xung động RN xuống khử cực thất
2. Huyết động
- Đổ đầy thất giảm do:
+ Mất sự co bóp hiệu quả của tâm nhĩ
+ Nhịp thất nhanh, thời gian tâm trương ngắn
- Cung lượng tim giảm: do đổ đầy thất giảm, thất bóp không đều nên hiệu quả đẩy máu bị giảm đi thậm chí có nhát bóp quá yếu(vì ít máu) nên không đẩy mở được van động mạch chủ=> không có máu ra ngoại biên. Cung lượng tim giảm càng biểu hiện rõ nếu:
+ Nhịp thất nhanh
+ Cơ tim bị suy
+ Bệnh van 2 lá nhất là hẹp khít
- Tăng áp lực mao mạch phổi => dễ có nguy cơ phù phổi cấp
Những rối loạn huyết động gây ra mệt mỏi, đánh trống ngực, khó thở. Lưu lượng máu lên não giảm có thể gây ra tai biến thiếu máu cục bộ ở não nhất là ở những người cao tuổi đã có sẵn vữa gây hẹp động mạch não
3. Huyết động trong tâm nhĩ
- Ứ huyết khối ở nhĩ trái nhất là khi có phối hợp các tổn thương van 2 lá do thấp như hẹp van 2 lá: điều kiện thuận lợi cho sự hình thành huyết khối trong nhĩ trái nhất là khi nhĩ trái dãn ro, rung nhĩ lâu ngày
- Nguy cơ tắc động mạch ngoại vi rất cao nhất là tắc mạch não gây liệt nửa người, hôn mê, tấc mạch chi, mạch mạc treo, thận, lách. Tắc mạch có tểh xảy ra bất cứ lúc nào nhưng dễ xảy ra sau chuyển rung nhĩ về nhịp xoang
IV. Lâm sàng
Rung nhĩ do nhiều nguyên nhân gây ra nên bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng phong phú.
Do vậy triệu chứng của rung nhĩ gồm các triệu chứng do nguyên nhân rung nhĩ gây ra + triệu chứng do rung nhĩ gây ra
Các triệu chứng do rung nhĩ gây ra:
1. Cơ năng
- Nếu là thể kịch phát: đánh trống ngực, tim đập nhanh không đu làm bn khó chịu, choáng váng có khi ngất hoặc đau thắt ngực
- Thể mạn tính: triệu chứng cơ năng phụ thuộ vào tần số thất:
+ Nếu tần số thất nhanh: 100- 160ck/p: cảm giác hồi hộp, đánh trống ngực, cảm giác tim đập loạn xạ không đều, khó ngủ, khó thở
+ Nếu tần số thấ không nhanh 60-90ck/p thường do điều trị, bệnh nhân dễ chịu chỉ khi để ý mới thấy nhịp không đều
2. Nghe tim: cho phép nghĩ tới rung nhĩ trong phần lớn các trường hợp
- Nhịp tim không đều: lúc nhanh lúc chậm
- Tiếng tim lúc mạnh lúc yếu
- Chú ý kỹ thấy: tiếng tim mạnh lên sau mỗi khoảng nghỉ dài và nhỏ đi sau khoảng nghỉ ngắn. Thậm chí sau 1 thì tâm trương quá ngắn chỉ nghe thấy T1 mà không có tiếng thứ 2 vì tim không đủ máu để mở van động mạch
3. Bắt mạch
Thấy mạch đập khi mạnh khi yếu, khi nhanh, khi chậm
Nếu vừa nghe tim vừa bắt mạch sẽ thấy tần số mạch thấp hơn tần số tim, do một số nhát bóp của tim không đưa được máu ra động mạch hoặc máu ra quá ít
4. Đo HA động mạch: thấy tiếng đập khi mạnh, khi yếu, và số đo HA khác nhau nên phải đo nhiều lần và xả hơi trong bao rất từ từ
V. Cận lâm sàng
1. Điện tâm đồ
A. Những dấu hiệu điện tâm đồ để chẩn đoán RN
- Mất sóng P thay bằng các sóng f,
- Sóng f có đặc điểm:
+ Tần số không đều từ 300-600l/p
+ Các sóng f rất khác nhau về hình dạng, biên độ, thời gian không sóng nào giống sóng nào
+ Thấy rõ ở các chuyển đạo trước tim phải(V1, V3R) và các chuyển đạo dưới(D2, D3, aVF)
+ Rung nhĩ lớn: biên độ sóng f > 1mm(đi kèm nhĩ to)
- Nhịp thất không đều: thể hiện bằng các khoảng RR dài ngắn khác nhau. Đây là hình ảnh loạn nhịp hoàn toàn
- Tần số thất(QRS): nếu rung nhĩ không đuợc điều trị thì tần số thất thường từ 100-180ck/p. Nếu được điều trị bằng digitalis làm tăng block ở nút nhĩ thất, tần số thất sẽ chậm hơn. RN ở người có bệnh nút nhĩ thất tần số thất thường chậm khi không điều trị
- Hình dạng QRS: nói chung thường hẹp
- Đôi khi QRS dãn rộng dạng block nhánh( thường có dạng block nhánh phải) do xung động từ tâm nhĩ xuống khử cực thất sớm, 1 nhánh của bó His( thường là nhánh phải- do nhánh phải nhỏ, thanh mảnh) còn trơ nên xung động đi theo nhánh còn lại của bó His( thường là nhánh trái) xuống khử cực thất bên đó trước sau đó mới lan sang khử cực thất còn lại nên QRS dãn rộng và được gọi là dẫn truyền lệch hướng
- Nếu tần số thất trong rung nhĩ nên tới 200ck/p có thể có hc W-P-W và các thể khác của hội chứng tiền kích thích đi kèm. Do có đường dẫn truyền phụ nên xung động của rung nhĩ đi qua đường phụ, tránh được giai động trơ kéo dài của nút nhĩ thất, dẫn tới tần số thất nhanh
- Trên ECG có thể thấy thêm các dấu hiệu khác phối hợp như dày thất, suy vành, ngoại tâm thu thất...
* Một số thể đặc biệt của rung nhĩ:
- Rung nhĩ ở BN có HC W-P-W:
+ Tần số thất thường rất nhanh > 200l/p
+ QRS dãn rất rộng: xung động từ nhĩ xuống khử cực thất đi theo đường dẫn truyền phụ(cầu Kent) => khử cực thất bất thường, chậm chạp
+ Khoảng RR ngắn nhất trên ECG rung nhĩ có W-P-W thường đại diện cho thời gian trơ của đường phụ. Người ta cho rằng nếu RR ngắn nhất < 250ms thì BN có nguy cơ rung thất khi có rung nhĩ
- RN + block nhánh từ trước
+ QRS có dạng block nhánh
+ Tần số thất thường < 200ck/p
- RN có block nhĩ thất hoàn toàn: tần số thất chậm, đều
- RN với nhịp thất đều, nhanh: có thể do tim nhanh bộ nối hoặc tim nhanh thất
B. Chẩn đoán phân biệt
* Tim nhanh nhĩ đa ổ:
- Hình dạng sóng P khác nhau
- Khoảng PR, PP, RR cũng thay đổi
* Tim nhanh nhĩ bị block
* Cuồng nhĩ có mức block thay đổi, tần s thất không đều giống như rung nhĩ nhưng ở V1 thấy các sóng F đều có tần số 250-350ck/p
* Nhiễu do run: rõ ở chuyển đạo chi còn nhịp xoang với sóng P thấy ở các chuyển đạo trước tim
2. Siêu âm tim
Siêu âm tim sẽ cho biết về nguyên nhân gây rung nhĩ như hẹp van 2 lá, bệnh cơ tim... và huyết động của tim. Đặc biệt siêu âm qua thực quản cho biết rõ tình trạng máu quẩn trong nhĩ trái, cục máu đông trong nhĩ trái từ đó có các biện pháp can thiệp hiệu quả

Các hình ảnh ECG và siêu âm qua thực quản của các trường hợp rung nhĩ

Tấm ảnh này đã được thu nhỏ, click vào đây để xem kích thước thực . Tấm ảnh có size 1024x408KB

Tấm ảnh này đã được thu nhỏ, click vào đây để xem kích thước thực . Tấm ảnh có size 907x433KB

Tấm ảnh này đã được thu nhỏ, click vào đây để xem kích thước thực . Tấm ảnh có size 732x580KB

Tấm ảnh này đã được thu nhỏ, click vào đây để xem kích thước thực . Tấm ảnh có size 779x558KB

Tấm ảnh này đã được thu nhỏ, click vào đây để xem kích thước thực . Tấm ảnh có size 800x623KB

http://mediclass3.info

Movie siêu âm qua thực quản của BN hẹp van 2 lá do thấp có rung nhĩ. Đây là movie của hình ảnh siêu âm thứ 2. Ở movie này thấy cục máu đông trong tiểu nhĩ trái là một khối tăng âm

Tấm ảnh này đã được thu nhỏ, click vào đây để xem kích thước thực . Tấm ảnh có size 705x500KB

http://mediclass3.info

Movie siêu âm qua thực quản của BN hẹp 2 lá có rung nhĩ, đây là movie của BN có hình ảnh siêu âm thứ 3. Ở BN này thấy rõ khối máu đông hình tháp oval trong tiểu nhĩ trái

V. Phân loại
Phân loại dựa trên kiểu xuất hiện rung nhĩ:
- Cơn rung nhĩ lần đầu mới xảy ra: là RN mới thấy xuất hiện lần đầu tiên ở BN, có thể thoáng qua do những nguyên nhân có thể phục hồi được hoặc có thể tồn tại mãi
- RN kịch phát: là những RN xuất hiện và kết thúc tự phát( thường trong 48h) và dễ bị tái phát
- RN dai dẳng: là những RN tồn tại lâu nhưng vẫn có thể tái tạo nhịp xoang bằng thuốc hoặc sốc điện chuyển nhịp
- RN mạn tính là những RN lâu mà chuyển nhịp bằng thuốc hoặc sốc điện đều khong đều không hoặc rất ít thành công hoặc không duy trì được lâu nhịp xoang
VI. Điều trị
* Nguyên tắc điều trị:
- Chuyển về nhịp xoang
- Giảm tần số thất
- Giảm nguy cơ tắc mạch
- Phòng ngừa chống tái phát
* Điều trị cụ thể:
A. Rung nhĩ kịch phát mới xuất hiện
1. Chuyển về nhịp xoang
* Nếu có rối loạn huyết động như phù phổi cấp, tụt HA, nhịp nhanh trong hc W-P-W hoặc cso đau thắt ngực: sốc điện cấp cứu
* Nếu không có rối loạn huyết động:
- Chuyển về nhịp xoang bằng thuốc:
+ Amiodacrone( BD: Cordarone)
. Đường tĩnh mạch: 5-7mg/kg truyền tĩnh mạch trong 30 phút đến 1h
. Uống:
Tấn công tới khi về nhịp xoang: 600-800mg/kg/d, uống 1 lần
Duy trì: sau khi đã về nhịp xoang thì chuyển liều duy trì 400-600mg/kg/d
+ Propafenone: Rythmonorm, Rythmol
. Ống Rythmonorm 70mg/20ml: 1mg/kg TM chậm 3-5 phút
. Viên 150mg, 300mg: 300-900mg/kg/d chia 2 lần
+ Flecainide( BD Flecaine):
Ống ..... liều 1-2mg/kg/d
Viên 100mg: 100-300mg/ngày chia 2 lần
+ Disopyramide( BD Rythomodan)
liều 100-200mg/6h
Chú ý: với Propafenone, Flecainide, Disopyramide chỉ dùng cho những ca chức năng tim tốt không có suy tim, nếu có suy tim thì dùng Cordaron
2. Kiểm soát nhịp thất
Kiểm soát bằng các thuốc làm chậm đường dẫn truyền qua nút nhĩ thất
* Digitalis:
Đây là thuốc lý tưởng cho những bệnh nhân bị RN nhanh mà có giảm chức năng thất trái hoặc có chống chỉ định với các thuốc chẹn beta giao cảm, chẹn calci
- Tĩnh mạch: Digoxin 0,5mg * 1ống tiêm TM, sau 6-8h có thể lặp lại nếu cần và duy trì tần số thất từ 70-90l/p
- Uống: digoxin 0,25mg *1-2v/ngày
- Nếu có chỉ định sốc điện điều trị rung nhĩ thì phải dừng digitalis trước đó vài ngày
* Chẹn beta giao cảm:
CĐ: dùng ở những BN rung nhĩ nhanh mà có căn nguyên bệnh mạch vành hoặc rung nhĩ nhanh tiên phát
Các thuốc: Metoprolol, Esmolol
* Chẹn kênh calci:
CCĐ khi có rối loạn chức năng thất trái, có suy tim rõ
Thuốc: Verapamil hoặc Ditiazem
3. Ngăn ngừa tắc mạch
Nguy cơ tắc mạch là rất dễ xảy ra ở BN rung nhĩ tuy nhiên cần cân nhắc giữa lợi ích và tác hại của dùng chống đông ở từng BN cụ thể
CĐ:
* Rung nhĩ ở bệnh nhân có:
- Tiền sử tắc mạch não hoặc tai biến thoáng qua
- Suy tim xung huyết
- Bệnh cơ tim giãn
- Bệnh động mạch vành
- Hẹp 2 lá
- Có van tim nhân tạo
- Cường giáp
- Tăng huyết áp
* Dùng trước khi sốc điện điều trị rung nhĩ(có kế hoạch) ít nhất 3 tuần và sau sốc điện ít nhất 4 tuần
CCĐ:
- Không có khả năng kiểm soát, theo dõi các XN về tỷ lệ prothrombin và INR
- BN sa sút trí tuệ
- Phụ nữ có thai
- Loét đường tiêu hoá đang tiến triển
- Có tiền sử chảy máu trầm trọng hoặc bị rối loạn đông máu
- THA nặng không khống chế được
Thuốc: Kháng Vitamin K được lựa chọn hàng đầu. Mục tiêu là bảo đảm INR 2-3
Nếu có chỉ định chuyển nhịp thì cần dùng một thuốc trong những thuốc trên ít nhất 3 tuần và sau ít nhất 4 tuần
Với những BN < 65 tuổi và ít nguy cơ tắc mạch hoặc có CCĐ dùng kháng vitamin K thì có thể cân nhắc asperin để thay thế kháng vitamin K
Thuốc sử dụng: Acenocoumarol( BD Sintrom)
Còn khi có cục máu đông trong nhĩ thì cần dùng heparin trọng lượng phân tử thấp
4. Phòng ngừa tái phát
- Không cần phòng ngừa nếu chỉ có một cơ duy nhất, ngắn hoặc RN kịch phát không thường xuyên và BN không có bệnh tim
- Còn các trường hợp khác cần điều trị dự phòng có hệ thống:
+ Các thuốc tác dụng kéo dài: Quinidine
Viên đầu tiên phải được theo dõi trong bệnh viện: Test quinidin
- Theo dõi QT: cho phép kéo dài < 25%
Cơ chế:
- Ức chế tính tự động
- Ức chế tính kích thích
- Giảm tính dẫn truyền
- Kéo dài thời gian trơ
Biểu hiện ECG:
- Kéo dài QT
- Kéo dài PQ
- Dãn rộng QRS
- Gây NTT thất, nhanh thát, xoắn đỉnh
Biến chứng:
- Ngất có thể gây tử vong
- Nổi mẩn trên da
- Rối loạn tiêu hoá
- Thần kinh: nhức đầu, sốt...
Liều
Các loại quinidin
- Quinidin sulfat 0,2g
- Quinidin hydro 0,25g
- Quinidin chậm
Liều phá rung: uống 1 viên test đầu sau chia 3-4 lần trong 1 ngày. Ngày đầu cho 2-3 viên và tăng dần cho đến tổng liều không quá 12 viên. Hiện nay ít dùng
Liều duy trì sau sốc điện
Quinidin chậm
Serecor 300mg * 2v-3v/ngày, chia 2-3 lần
Theo dõi dùng quinidin:
- QT dài trên 0,2s=> giảm liều
- QRS dãn rộng trên 0,1s => ngừng thuốc
- QT dài trên 0,6s => ngừng thuốc
- NTT thất trên 5% phải giảm liều hoặc ngừng thuốc
+ Nhóm 3: amiodaron là thuốc có hiệu quả tốt nhưng khi dùng liều cao kéo dài cần thận trọng vì tác dụng phụ. Liều 1-2v/ngày, 1 tuần dùng 4-5 ngày
B. Rung nhĩ thường xuyên
* Chuyển nhịp xoang:
Phác đồ cổ điển:
- Chống đông 3-4 tuần
- Chuyển nhịp xoang Amiodacron hoặc sốc điện
- Tiếp tục dùng chống đông tối thiểu 4 tuần
Phác đồ có siêu âm qua thực quản:
- SA qua thực quản: nếu có huyết khối thì sử dụng phác đồ cổ điển
- Không có huyết khối: điều trị chống đông hữu hiệu với heparin tĩnh mạch và chuyển nhịp ngay bằng thuốc hoặc sốc điện
- Tiếp tục chống đông tối thiểu 4 tuần
* Dự phòng chống tái phát: Như sau cơn rung nhĩ
* Chuyển nhịp thất bại:
Khống chế tần số thất bằng:
- digitalis
- Thuốc chẹn calci: verapamil
- Chẹn beta giao cảm: nhất là khi có cường giáp hoặc tăng trương lực giao cảm
- Triệt bỏ thêm bó His+ cấy máy tạo nhịp

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ BẰNG SỐC ĐIỆN

1. Nguyên lý:
Dùng dòng điện cao thế hàng nghìn vol phóng qua tim trong 1 thời gian cực ngắn: 2% giây. Làm toàn bộ quả tim tức thời bị khử cực hoàn toàn dập tắt các ổ ngoại vi, cắt vòng vào lại trong cơ nhĩ, tạo cho nút xoang dành lại địa vị chủ nhịp chỉ huy trái tim đập như bình thường
2. Chỉ định
Chỉ được dùng khi dùng thuốc thất bại, có dấu hiệu thiếu máu cơ tim, khó khống chế nhịp thất, suy tim... đặc biệt khi có những rối loạn huyết động trầm trọng thì cần chỉ định sớm. Sốc điện sẽ thành công cao nếu đã được dùng các thuốc trước đó(ví dụ Amiodacron)
Sốc điện chuyển nhịp chỉ tiến hành khi BN đã được dùng thuốc chống đông đầy đủ. Trong trường hợp cấp cứu thì cho heparin và phải làm sieu âm qua thực quản để loại trừ không có máu đông trong nhĩ
3. Chống chỉ định
- Rung nhĩ cơn, rung nhĩ mới(1-2 tuần)
- Rung nhĩ có suy tim tiến triển( phải điều trị ổn định)
- Rung nhĩ có nhiễm độc digitalis
- Đợt thấp tim tiến triển hoặc Osler
- RN có bệnh phổi suy hô hấp
- Tiền sử có HC suy yếu nút xoang bệnh lý
4. Chuẩn bị máy móc và dụng cụ và bệnh nhân
* Máy móc và dụng cụ:
- Máy monitering có bộ phận sốc điện đồng bộ
- Máy hút đờm
- Đèn đặt nội khí quản, ống nội khí quản số 6, số 6,5
- Bóng thở nối với hệ thống oxy
- Các loại thuốc:
Thiopentan 1g * 1lọ
Diprivan 200mg*2ống
Xilocain 40mg * 20 ống
Atropin 1/4mg * 10 ống
Adrenalin 1mg * 10 ống
* Chuẩn bị BN:
- Các XN cần làm đủ
- Chống đông trước từ 5-10 ngày: dùng sintrrom saop cho tỷ lệ prothrombin từ 30-40%
- Bồi phụ kali 2-4 g/ngày hoặc Panangin 2-4 viên/ngày
- Ngừng digoxin và lợi tiểu trước 2 ngày
- Giải thích cho BN đỡ lo lắng và ký vào giấy cam đoan xin làm sốc điện
- Dặn BN ngày sốc điện nhịn ăn sáng
5. Tiến hành
- Gây mê nhẹ toàn thân dùng thiopentan Đ 1,5% tiêm tĩnh mạch châm 2ml/phút chođến khi BN hết cảm giác đau( để BN tự đếm tới khi ngừng đếm)
- Đặt 2 điện cực đã bôi mỡ dẫn điện
1 cực ở dưới đòn phải
1 cực ở mỏm tim (V6)
- Kiểm tra đồng bộ và nạpđiện
+ Với rung nhĩ từ 100w/s
+ Với rung thất t 200w/s trở lên 400w/s
- Phóng điện: ấn 2 nút tại cán điện cực
- Kiểm tra điện tâm đồ trên moniter nếu chưa có kết quả có thể sốc tiếp lần 2 vớiliều tăng dần 200w/s đến 250w/s(nhưng không quá 4 lần)
- Hồi sức hô hấp và cho thở oxy qua xông mũi
6. Các biến chứng
- Ngừng thở, suy hô hấp( khi gây mê và ngay sau khi sốc điện)
- Ngừng tim, vô tâm thu, rung thất
- Tắc mạch não
- Phù phổi cấp
- Tụt HA
- Ngoại tâm thu thất hàng loạt hoặc cơn nhanh thất
7. Theo dõi BN sau sốc điện
- Thở oxy xông mũi thêm 30 phút
- Đặt moniter theo dõi ECG và xử trí các biếng chứng sau sốc điện nếu có
- Theo dõi các biến chứng khi cho dùng quinidin hoặc cordarone...
- Tránh vận động đi lại trong 2 ngày sau sốc điện
- Ngày thứ 2 làm lại điện tâm đồ ngày thứ 3 cho xuất viện và khám lại sau 1 tháng

Tài liệu tham khảo:
1. Thực hành tim mạch- NXB Y học
2. Rapid ECG Interpretation, 3rd Ed
3. ECG Notes
4. Echocardiography- Feigenbaum's 6th Ed
5. Và các tài liệu internet khác